医护夜间查房制度规范

PAGE医护夜间查房制度规范一、总则（一）目的为加强医院夜间医疗质量管理，及时发现和处理患者病情变化，保障患者安全，提高医疗服务质量，特制定本医护夜间查房制度规范。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关医护人员。（三）基本原则1.遵循医疗质量管理相关法律法规和行业标准，确保医疗行为合法、合规、规范。2.以患者为中心，关注患者病情变化，及时提供有效的医疗服务和护理措施。3.加强医护协作，提高团队应急处理能力，保障医疗安全。二、查房人员职责（一）值班医生职责1.负责夜间病房患者的病情观察、诊断、治疗及医嘱处理。2.对新入院患者进行详细的病史询问、体格检查，书写首次病程记录，制定初步治疗方案。3.对病情变化的患者及时进行评估，调整治疗方案，并向上级医生汇报。4.参与急危重症患者的抢救工作，执行抢救医嘱，做好抢救记录。5.负责与患者家属沟通，告知病情变化及相关注意事项，解答家属疑问。6.完成值班期间的各项医疗文书书写，包括病程记录、交班记录等，确保记录及时、准确、完整。（二）值班护士职责1.协助值班医生进行患者病情观察，执行各项护理操作和医嘱。2.负责病房的基础护理工作，包括患者生活护理、病情监测、护理记录等。3.对患者进行健康教育和心理护理，提高患者的自我保健意识和心理应对能力。4.参与病房管理，保持病房环境整洁、安静、安全，做好物品管理和消毒隔离工作。5.及时发现患者病情变化，报告值班医生，并配合医生进行处理。6.负责与患者家属沟通，反馈患者情况，协助解决患者及家属的问题。（三）科室主任职责1.对本科室夜间查房工作进行全面管理和监督，确保查房制度的有效执行。2.定期检查夜间查房记录，对查房质量进行评估，发现问题及时整改。3.协调解决夜间查房过程中出现的疑难问题，必要时组织多学科会诊。4.对本科室医护人员进行夜间查房相关知识和技能培训，提高团队整体业务水平。（四）护士长职责1.负责组织和安排本科室夜间护理查房工作，合理调配护理人员。2.检查护士夜间护理工作执行情况，包括护理质量、患者安全管理等，及时纠正存在的问题。3.参与病房夜间巡查，了解患者需求，协调解决患者及家属提出的问题。4.定期召开夜间护理工作会议，总结经验教训，持续改进护理工作质量。三、查房时间与频次（一）查房时间夜间查房分为定时查房和不定时查房。定时查房时间为：[具体时间区间1]、[具体时间区间2]，不定时查房根据患者病情及突发事件随时进行。（二）查房频次1.值班医生每日夜间定时查房不少于[X]次，不定时查房根据病情需要随时进行。2.值班护士每[X]小时对分管患者进行一次全面巡查，重点患者随时观察。3.科室主任每周至少参加[X]次夜间查房，了解科室夜间医疗工作情况。4.护士长每晚参加护理查房，检查护理工作质量，解决护理问题。四、查房内容（一）患者病情观察1.生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，评估患者生命体征是否平稳。2.意识状态：观察患者意识是否清楚，有无嗜睡、昏迷、谵妄等异常情况。3.伤口情况：查看手术切口或外伤伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛等，敷料是否清洁干燥。4.引流情况：检查各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量是否正常，有无堵塞、脱落等。5.肢体活动：了解患者肢体的自主活动情况，有无肌力减弱、瘫痪等异常。6.心理状态：关注患者的心理情绪变化，有无焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，及时给予心理支持。（二）治疗执行情况1.医嘱执行：检查各项医嘱的执行情况，包括用药、治疗操作等是否按时、准确执行，有无漏执行或误执行情况。2.药物疗效及不良反应：观察患者用药后的疗效，有无药物不良反应，如过敏反应、胃肠道反应、肝肾功能损害等，及时报告医生并处理。3.治疗措施调整：根据患者病情变化，评估当前治疗措施的有效性，如需调整治疗方案，及时与医生沟通并执行。（三）护理工作质量1.基础护理：检查患者的皮肤护理、口腔护理、会阴护理等是否到位，有无压疮、口腔感染、泌尿系统感染等并发症。2.生活护理：了解患者的饮食、睡眠、排泄等生活需求是否得到满足，协助患者解决生活中的困难。3.护理记录：查看护理记录是否及时、准确、完整，与医生记录是否一致，能否反映患者病情变化及护理措施。4.病房管理：检查病房环境是否整洁、安静、安全，物品摆放是否整齐有序，设备设施是否正常运行，消毒隔离措施是否落实。（四）患者安全管理1.跌倒坠床风险评估：对存在跌倒坠床风险的患者进行再次评估，落实防范措施，如加床档、张贴警示标识、加强陪护等。2.约束管理：检查使用约束具的患者约束部位皮肤情况，约束是否规范，有无过紧或过松现象，定时松解约束，评估患者是否仍需约束。3.消防安全：查看病房内消防设施是否完好有效，通道是否畅通，有无违规用火用电现象，向患者及家属进行消防安全宣传教育。4.医疗设备安全：检查各类医疗设备是否正常运行，有无漏电、故障等安全隐患，确保设备使用安全。（五）患者及家属沟通1.病情告知：向患者及家属详细介绍患者的病情变化、治疗方案、护理措施等，解答患者及家属的疑问，取得他们的理解和配合。2.心理支持：关注患者及家属的心理状态，给予安慰和鼓励，缓解他们的紧张焦虑情绪，增强战胜疾病的信心。3.意见反馈：收集患者及家属对医疗护理工作的意见和建议，及时反馈给相关部门和人员，不断改进服务质量。五、查房流程（一）准备工作1.值班医生提前熟悉本科室患者的病情资料，包括病历、检查报告等，了解患者的基本情况和病情变化。2.值班护士准备好护理记录单、手电筒、听诊器等查房所需物品。3.科室主任和护士长提前了解本科室夜间患者情况，制定查房重点和计划。（二）查房实施1.值班医生带领值班护士按照规定时间进入病房，先对急危重症患者进行重点检查，查看生命体征、病情变化等，及时处理紧急情况。2.依次对其他患者进行查房，询问患者夜间睡眠情况、有无不适等，进行体格检查，查看治疗执行情况和护理工作质量。3.值班护士向值班医生汇报分管患者的病情观察、护理措施落实情况及患者需求等。4.科室主任和护士长参与查房，对查房过程进行指导和监督，重点关注疑难病例、护理问题及患者安全管理等方面。5.查房过程中发现问题及时记录，现场能解决的问题立即处理，需进一步讨论或协调解决的问题做好记录，会后组织相关人员进行讨论处理。（三）查房记录1.值班医生认真书写夜间查房记录，包括查房时间、患者姓名、床号、病情观察情况、治疗调整、护理问题及处理措施等，记录应客观、准确、完整。2.值班护士在护理记录单上记录患者的病情变化、护理措施执行情况及患者反馈等内容，与医生记录相互补充。3.科室主任和护士长对查房情况进行总结分析，记录在科室夜间查房记录本上，提出改进措施和工作要求。六、查房问题处理与反馈（一）问题分类1.医疗问题：如诊断不明确、治疗方案不合理、药物不良反应等。2.护理问题：如护理措施落实不到位、护理记录不准确、病房管理不规范等。3.患者安全问题：如跌倒坠床风险、约束管理不当、医疗设备故障等。4.患者及家属沟通问题：如病情告知不清晰、心理支持不足、意见反馈处理不及时等。（二）处理流程1.查房过程中发现问题，当场能解决的由值班医生或值班护士立即处理。2.对于较复杂的问题，值班医生及时向上级医生汇报，组织科室内部讨论，制定解决方案。3.涉及多学科问题，及时组织多学科会诊，共同商讨处理措施。4.对于患者及家属提出的意见和建议，认真倾听，做好记录，能当场答复的及时给予答复，不能当场答复的告知患者及家属处理时限，处理后及时反馈处理结果。（三）反馈机制1.科室内部定期召开夜间查房问题分析会，对查房过程中发现的问题进行总结分析，提出改进措施，跟踪整改效果。2.将查房问题及处理情况纳入科室医疗质量考核指标体系，与医护人员的绩效挂钩，激励大家积极主动地发现问题、解决问题。3.医院定期对各科室夜间查房制度执行情况进行检查和评估，并将结果进行全院通报，对存在的共性问题组织专项整改，不断完善医院夜间医疗质量管理。七、培训与考核（一）培训内容1.医护夜间查房制度规范及流程。2.常见病情观察要点及处理方法。3.护理操作技能及病房管理知识。4.医患沟通技巧及心理护理知识。（二）培训方式1.定期组织集中培训，邀请医院内部专家或外部讲师进行授课，讲解相关知识和技能。2.开展床边教学，由高年资医生和护士在病房现场进行示范查房，传授查房经验和技巧。3.利用网络学习平台，发布夜间查房相关学习资料，供医护人员自主学习。4.鼓励医护人员参加学术交流活动，了解最新的夜间医疗质量管理理念和方法。（三）考核方法1.定期对医护人员进行夜间查房知识和技能考核，包括