临床护理文书规范制度

PAGE临床护理文书规范制度一、总则（一）目的为加强临床护理文书管理，规范护理文书书写行为，提高护理文书质量，保障医疗护理安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有护理人员及涉及护理文书书写、审核、保管等相关工作的人员。（三）基本原则1.依法依规原则护理文书书写应严格遵守国家法律法规，如《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等，确保文书的合法性、真实性、完整性和规范性。2.客观真实原则护理记录应如实反映患者的病情变化、护理措施及效果，不得隐瞒、篡改或伪造。3.准确及时原则护理文书的书写应准确无误，记录时间应具体到分钟，确保信息的及时性和有效性。4.规范统一原则全院护理文书应采用统一的格式、内容和书写要求，保证文书的规范性和一致性。5.保密原则护理人员应严格遵守保密制度，妥善保管患者的护理文书，防止信息泄露。二、护理文书的种类及内容（一）体温单1.记录内容包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重、手术、分娩、转科、死亡等信息。2.书写要求（1）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制应准确、清晰，符号规范。（2）出入量记录应准确，每日总结并记录于相应栏内。（3）体重记录应准确，新入院患者应在入院当日测量并记录，以后每周至少测量一次。（二）医嘱单1.长期医嘱单（1）记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。（2）书写要求①长期医嘱内容应准确、规范，包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗等。②长期医嘱的停止医嘱应由医师下达，并在医嘱单上注明停止日期和时间，护士在执行栏内签全名。③长期医嘱执行时间应具体到分钟，护士执行后应及时签全名。2.临时医嘱单（1）记录内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。（2）书写要求①临时医嘱应在医师下达后及时执行，执行时间应具体到分钟，护士执行后应及时签全名。②临时备用医嘱（sos）仅在12小时内有效，过期未执行则自动失效，护士应在医嘱单上注明“未用”并签全名。③长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，在病情需要时由医师下达执行医嘱，护士在执行后应在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。（三）护理记录单1.一般患者护理记录（1）记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。（2）书写要求①病情观察应客观、准确，包括患者的生命体征、意识状态、病情变化、治疗反应等。②护理措施应具体、及时，包括基础护理、专科护理、病情观察、健康教育等。③护理效果应真实、准确，记录护理措施实施后的效果评价。2.危重患者护理记录（1）记录内容除一般患者护理记录内容外，还应包括患者的出入量、病情变化、抢救经过、特殊治疗、用药情况等。（2）书写要求①记录应详细、准确，每30分钟至1小时记录一次，病情变化时应随时记录。②出入量记录应准确，包括摄入量（饮水、输液、输血、鼻饲等）和排出量（尿量、大便、呕吐物、引流液等），每日总结并记录于相应栏内。③抢救记录应及时、准确，包括抢救时间、地点、参加人员、抢救措施及效果等。（四）手术护理记录单1.记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号、手术名称、手术日期、手术间号、患者术前情况、麻醉方式、手术经过、术中用药、输血、输液、尿量、引流情况、术后返回病房时间、生命体征、伤口情况等。2.书写要求（1）记录应客观、准确，与手术医师的手术记录相符。（2）术中护理情况应详细记录，包括手术体位、皮肤准备、器械清点、标本处理等。（3）术后护理情况应记录患者返回病房后的生命体征、伤口情况、引流情况等。（五）输血记录单1.记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号、输血日期、输血种类、血型、血量、输血开始时间、输血结束时间、有无输血反应及处理情况等。2.书写要求（1）记录应准确、及时，输血过程中应密切观察患者反应，如有输血反应应详细记录。（2）输血结束后，护士应在输血记录单上注明输血效果，并签全名。三、护理文书的书写规范（一）书写工具及要求1.护理文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用铅笔、圆珠笔或红墨水书写。2.书写应工整、清晰，不得涂改、刮擦、挖补。如有错误，应在错误处划双横线，在上方书写正确内容，并签全名。（二）书写内容及格式1.护理文书应按照规定的格式和内容进行书写，各项记录应齐全、完整。2.记录内容应使用医学术语，表述准确、规范，避免使用模糊、歧义或生僻的词汇。3.护理文书的书写应采用中文和阿拉伯数字，日期和时间应使用公历和24小时制。（三）签名要求1.护理文书上的签名应真实、清晰，不得代签。2.护士在执行护理操作后应及时签全名，不得提前或滞后签名。3.审核、修改护理文书的人员应签全名，并注明审核或修改日期。四、护理文书的审核与管理（一）审核制度1.护理文书书写完成后，应由责任护士进行自我审核，确保记录内容准确、完整。2.护士长应对本科室护理文书进行定期检查和审核，每周至少检查一次，对发现的问题及时督促整改。3.护理部应定期对全院护理文书进行抽查和审核，每季度至少抽查一次，对存在的问题进行分析总结，并提出改进措施。（二）质量控制指标1.护理文书书写合格率应不低于95%。2.护理文书缺陷率应不高于5%。3.护理文书及时归档率应达到100%。（三）管理要求1.护理文书应按照规定的格式和内容进行分类、整理和归档，妥善保管。2.护理文书的保存期限应按照国家法律法规及医院规定执行，一般病历保存期限不少于30年。3.护理文书不得外借，如有特殊需要，须经医疗机构负责人批准，并办理相关手续。4.护理文书的电子版本应与纸质版本同步保存，并进行加密管理，防止信息泄露。五、护理文书的法律责任（一）法律依据护理文书作为医疗病历的重要组成部分，具有重要的法律意义。一旦发生医疗纠纷或诉讼，护理文书将作为重要的证据之一，用于证明医疗行为的合法性、合理性和规范性。因此，护理人员应严格遵守法律法规及本制度的规定，认真书写护理文书，确保文书的质量。（二）法律责任1.护理人员因违反法律法规及本制度的规定，导致护理文书书写不规范、不真实或不完整，给患者造成损害的，应承担相应的法律责任。2.医疗机构因护理文书管理不善，导致文书丢失或损坏，影响医疗纠纷处理的，应承担相应的法律责任。3.对于伪造、篡改护理文书等违法行为，将依法追究相关人员的法律责任。六、培训与考核（一）培训计划1.护理部应制定护理文书书写培训计划，定期组织护理人员进行培训，培训内容包括法律法规、行业标准、书写规范、审核要点等。2.培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练、现场指导等多种形式，提高培训效果。3.新入职护士应在入职后一周内接受护理文书书写专项培训，经考核合格后方可独立书写护理文书。（二）考核制度1.护理部应建立护理文书书写考核制度，定期对护理人员进行考核，考核内容包括书写质量、及时性、准确性等。2.考核方式可采用定期检查、不定期抽查、病历点评等多种形式，确保考核结果客观、公正。3.考核结果应与护理人员的绩效挂钩，对书写质量优秀的护理人员