医院医保制度管理规范

PAGE医院医保制度管理规范一、总则（一）目的为加强医院医保管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，依据国家相关法律法规及医保政策，结合医院实际情况，制定本规范。（二）适用范围本规范适用于医院各科室及全体工作人员在医保服务过程中的管理与操作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法履行医保服务职责。2.保障权益原则：以保障参保人员基本医疗权益为出发点和落脚点，提供优质、高效、便捷的医保服务。3.规范管理原则：建立健全医保管理制度，规范医保服务流程，加强内部管理与监督。4.诚信服务原则：诚实守信，自觉维护医保基金安全，杜绝欺诈骗保行为。二、医保管理组织与职责（一）医保管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能科室负责人、临床科室主任等组成。2.职责贯彻执行国家医保政策法规，制定医院医保管理规章制度和工作计划。审议医保管理工作中的重大事项，协调解决医保工作中的问题。监督检查医保政策执行情况和医保服务质量，对违规行为进行处理。定期组织召开医保管理工作会议，分析总结医保管理工作。（二）医保管理部门1.设置：设立独立的医保管理部门，配备专职管理人员。2.职责负责医保政策的宣传、培训与指导，提高全体工作人员的医保政策知晓率和执行能力。审核医保报销费用，确保医保基金合理使用，防止违规报销。处理医保投诉与纠纷，及时反馈处理结果，维护医院和参保人员的合法权益。开展医保数据分析与评估，为医保管理决策提供依据。协助医保经办机构开展医保服务协议签订、考核等工作。（三）临床科室医保管理小组1.组成：各临床科室成立医保管理小组，由科室主任担任组长，护士长及医保专员为成员。2.职责负责本科室医保政策的宣传与落实，组织本科室工作人员学习医保知识。监督本科室医保服务行为，及时纠正违规操作，防止医保违规行为的发生。协助医保管理部门做好医保报销费用的审核与管理工作，对医保报销数据进行分析。收集本科室参保人员的意见和建议，及时反馈给医保管理部门。三、医保政策宣传与培训（一）宣传内容1.国家医保政策法规、医保报销范围、报销比例、报销流程等。2.医院医保管理制度、医保服务承诺、医保报销注意事项等。3.医保基金监管相关知识，如欺诈骗保行为的界定、后果及举报方式等。（二）宣传方式1.在医院显著位置设置医保政策宣传栏，定期更新宣传内容。2.利用医院官网、微信公众号等新媒体平台发布医保政策信息。3.组织医保政策宣传活动，如义诊、健康讲座等，现场宣传医保政策。4.在住院部、门诊大厅等区域发放医保宣传资料。（三）培训计划1.制定年度医保培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。2.培训内容包括医保政策解读、医保服务规范、医保报销系统操作、医保基金监管等。3.培训对象涵盖医院领导、职能科室工作人员、临床科室医护人员、医保管理人员等。4.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟操作等多种形式。（四）培训考核1.建立医保培训考核制度，对参加培训的人员进行考核。2.考核方式可采用闭卷考试、实际操作考核、撰写心得体会等。3.对考核合格的人员颁发培训合格证书，将考核结果与个人绩效挂钩。四、医保服务流程规范（一）挂号与就诊1.挂号处工作人员应认真核对参保人员身份信息，确保挂号信息准确无误。2.医生在接诊时，应主动询问患者医保参保情况，核实患者身份信息，严格掌握医保诊疗项目和用药范围。3.对于需要住院治疗的患者，临床科室应及时为其办理住院手续，准确录入医保信息。（二）检查与检验1.检查、检验科室工作人员应严格按照医保规定的项目和标准进行操作，确保检查检验结果真实、准确。2.对于医保报销范围内的检查检验项目，如果患者要求进行自费项目检查检验，应事先告知患者并取得其签字同意。（三）治疗与用药1.临床医生应根据患者病情合理制定治疗方案，优先选择医保目录内的药品和诊疗项目。2.严格控制药品和诊疗项目的使用范围，杜绝超量、超疗程、超适应症用药等违规行为。3.对于医保限制使用的药品和诊疗项目，应严格履行审批手续。（四）费用结算1.医保结算窗口工作人员应认真审核医保报销费用，确保报销金额准确无误。2.按照医保结算流程，及时与医保经办机构进行费用结算，确保医保基金及时支付。3.对于医保报销存在疑问的费用，应及时与医保管理部门沟通协调，核实情况后再进行结算。五、医保报销费用审核管理（一）审核流程1.临床科室医保专员在患者出院后，应及时整理患者的病历资料、费用清单等，提交给医保管理部门。2.医保管理部门工作人员对提交的资料进行初审，重点审核病历书写规范、诊疗项目合理性、药品使用合规性等。3.初审合格后，将资料提交给医保管理委员会进行复审，复审通过后进行医保报销费用结算。4.对于审核不通过的费用，医保管理部门应及时通知临床科室，说明原因并要求整改。（二）审核标准1.病历书写应符合《病历书写基本规范》要求，诊断明确，治疗方案合理，医嘱清晰。2.诊疗项目应严格按照医保目录执行，超出目录范围的项目不予报销。3.药品使用应遵循《处方管理办法》和医保药品目录规定，严禁使用医保目录外的药品进行串换报销。4.费用结算应准确无误，不得重复收费、分解住院等。（三）审核监督1.建立医保报销费用审核监督机制，定期对审核工作进行检查。2.医保管理部门应定期对审核结果进行统计分析，查找存在的问题并及时整改。3.接受医保经办机构和社会监督，对反馈的问题及时处理并回复。六、医保基金监管（一）内部监管1.加强医院内部医保基金监管，建立健全医保基金管理制度和风险防控机制。2.定期开展医保基金使用情况自查自纠工作，对发现的问题及时整改。3.加强对医保服务行为的日常监督检查，发现违规行为及时制止并严肃处理。（二）外部监管1.积极配合医保经办机构的监管工作，按时报送医保基金使用情况报表等资料。2.接受医保行政部门、审计部门等的监督检查，对提出的问题认真整改落实。3.建立医保基金监管投诉举报制度，畅通投诉举报渠道，对举报线索及时核实处理。（三）违规处理1.对于违反医保政策法规和医院医保管理制度的科室和个人，视情节轻重给予警告、罚款、暂停医保服务、解除聘用合同等处理。2.对涉及欺诈骗保等违法违规行为的，依法依规移交相关部门处理。3.建立违规行为记录档案，将违规情况与科室和个人的绩效考核、评先评优等挂钩。七、医保投诉与纠纷处理（一）投诉受理1.设立专门的医保投诉受理渠道，如投诉电话、邮箱、意见箱等。2.对参保人员的投诉，应及时受理并做好记录，详细了解投诉内容和诉求。（二）调查处理1.医保管理部门接到投诉后，应立即组织人员进行调查核实，收集相关证据。2.根据调查结果，提出处理意见，及时反馈给投诉人，并做好解释说明工作。3.对于复杂的投诉纠纷，应组织相关部门