医院医保规范处置制度

PAGE医院医保规范处置制度一、总则（一）目的为加强医院医保管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，维护参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院全体工作人员及与医保服务相关的各部门、科室。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策，依法依规开展医保服务。2.合理性原则：确保医保基金使用合理、合规，提高医疗资源利用效率。3.诚信原则：诚实守信，如实提供医保服务信息，履行医保服务承诺。4.便民原则：优化医保服务流程，方便参保人员就医，提高服务质量。二、医保管理组织与职责（一）医保管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任等组成。2.职责：贯彻执行国家医保政策法规，制定医院医保管理规章制度和工作计划。审议医院医保工作的重大事项，协调解决医保工作中的问题。监督检查医院医保政策执行情况和医保基金使用情况。对医保违规行为进行研究处理，提出改进措施和建议。（二）医保管理部门1.设立：医院设立专门的医保管理部门，配备专职管理人员。2.职责：负责组织实施医保管理委员会的决议，落实医保管理规章制度。开展医保政策宣传培训，提高医院工作人员的医保政策知晓率和服务水平。审核医保报销单据，确保医保基金支付准确、合规。对医保服务质量进行监督检查，及时发现和纠正违规行为。受理参保人员的医保投诉和举报，协调解决医保纠纷。定期统计分析医保数据，为医院医保管理决策提供依据。（三）临床科室医保管理小组1.组成：各临床科室成立医保管理小组，由科室主任担任组长，护士长及相关医疗人员为成员。2.职责：负责本科室医保政策的宣传和培训，确保科室工作人员熟悉医保政策。指导本科室医务人员合理诊疗、合理用药，规范医保服务行为。对本科室医保报销情况进行自查自纠，及时发现和纠正存在的问题。协助医保管理部门做好医保服务质量监督检查工作，配合处理医保违规行为。三、医保服务规范（一）就医服务1.医院应在显著位置公示医保政策、就医流程、收费标准等信息，方便参保人员了解。2.医务人员应热情接待参保人员，耐心解答疑问，主动提供就医指导。3.严格执行首诊负责制，不得推诿、拒收医保患者。4.合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，避免过度医疗。（二）费用结算1.医保报销单据应真实、准确、完整，不得伪造、篡改。2.严格按照医保政策规定的报销范围、报销比例和结算方式进行费用结算。3.及时上传医保报销数据，确保医保基金结算准确、及时。（三）信息管理1.建立健全医保信息系统，确保医保信息安全、准确、及时。2.严格保护参保人员的个人信息，不得泄露。3.及时更新医保政策信息，确保医院医保服务与政策要求一致。四、医保基金使用管理（一）预算管理1.医院应根据上年度医保基金使用情况和本年度业务发展计划，编制医保基金预算。2.医保基金预算应报医保管理委员会审议通过，并报医保经办机构备案。3.严格执行医保基金预算，确保医保基金合理使用。（二）财务管理1.设立医保基金专用账户，单独核算医保基金收支。2.医保基金收支应严格按照财务制度进行管理，做到账目清晰、手续完备。3.定期对医保基金使用情况进行财务审计，确保医保基金安全。（三）费用审核1.医保管理部门应建立健全医保费用审核制度，对医保报销单据进行严格审核。2.审核内容包括就医的真实性、合理性、合规性，报销范围、报销比例、结算方式等是否符合医保政策规定。3.对审核中发现的问题，应及时与相关科室和人员沟通核实，督促整改。（四）违规处理1.对于违反医保政策规定的行为，医院应按照相关规定进行严肃处理。2.违规行为包括但不限于挂床住院、分解住院、虚记费用、串换药品和诊疗项目等。3.对违规科室和个人，视情节轻重给予警告、罚款、暂停医保服务资格等处理，并追回违规使用的医保基金。五、医保监督检查（一）内部监督1.医保管理部门定期对医院医保服务质量进行监督检查，检查内容包括就医服务、费用结算、信息管理等方面。2.临床科室医保管理小组每月对本科室医保服务情况进行自查自纠，及时发现和解决问题。3.医院设立医保举报投诉电话和邮箱，接受参保人员的监督举报。（二）外部监督1.积极配合医保经办机构的监督检查，如实提供医保服务相关资料。2.接受医保行政部门的监督管理，对提出的整改意见及时落实整改。六、医保培训与宣传（一）培训1.定期组织医院工作人员参加医保政策培训，提高医保政策知晓率和服务水平。2.培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范等。3.对新入职人员进行医保岗前培训，确保其熟悉医保工作要求。（二）宣传1.通过医院官网、微信公众号、宣传栏等多种渠道，广泛宣传医保政策，提高参保人员的知晓率。2.开展医保宣传活动，如举办医保政策讲座、发放宣传资料等，增强参保人员的医保意识。七、医保纠纷处理（一）投诉受理1.医保管理部门设立专门的投诉受理岗位，负责受理参保人员的医保投诉和举报。2.对投诉举报内容进行详细记录，及时进行调查核实。（二）纠纷处理1.对于医保纠纷，应遵循公平、公正、公开的原则进行处理。2.