医院病历管理与电子病历系统操作手册

医院病历管理与电子病历系统操作手册1.第1章病历管理基础1.1病历管理概述1.2病历分类与编码1.3病历管理流程1.4病历资料存储与检索1.5病历管理规范2.第2章电子病历系统操作2.1系统登录与权限设置2.2病历录入与修改2.3病历查询与导出2.4病历审核与签发2.5病历版本管理3.第3章病历数据录入规范3.1临床数据录入要求3.2医学术语与编码规范3.3病历书写格式与要求3.4病历内容完整性检查3.5病历数据录入注意事项4.第4章病历安全与权限管理4.1系统安全策略4.2用户权限设置4.3数据访问控制4.4病历信息加密与备份4.5系统审计与日志管理5.第5章病历使用与维护5.1病历使用流程5.2病历借阅与归还5.3病历销毁与回收5.4病历档案管理5.5病历使用记录6.第6章病历质量控制与改进6.1病历质量评估标准6.2病历审核流程6.3病历质量问题处理6.4病历改进措施6.5病历质量持续改进7.第7章病历系统常见问题与解决7.1系统登录异常处理7.2数据录入错误解决7.3系统运行故障排查7.4病历导出问题处理7.5系统升级与维护8.第8章附录与参考文献8.1系统操作手册索引8.2病历管理相关法规8.3病历管理常用术语表8.4系统操作示例8.5参考文献与附录第1章病历管理基础一、病历管理概述1.1病历管理概述病历管理是医疗机构在医疗活动中对患者医疗信息进行系统收集、整理、存储、检索和使用的全过程。根据《中华人民共和国卫生法》及相关法规，病历管理是医疗质量控制、医疗行为规范和医疗信息追溯的重要基础。根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理规定》，病历管理应遵循“客观、真实、完整、及时、规范”的原则，确保医疗信息的准确性与可追溯性。据《2022年中国医院信息化发展报告》显示，我国医院信息化水平持续提升，其中电子病历系统（ElectronicHealthRecord,EHR）的应用已覆盖全国85%以上的医院，极大地提高了病历管理的效率和质量。电子病历系统不仅实现了病历的数字化存储，还支持多部门协同诊疗、病历共享和医疗数据统计分析，成为现代医院管理的重要工具。1.2病历分类与编码1.2.1病历分类病历的分类依据主要包括病历类型、病历内容、病历用途等。根据《医疗机构病历管理规定》，病历主要分为以下几类：-门诊病历：记录患者门诊诊疗过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等。-住院病历：记录患者住院期间的诊疗过程，包括入院记录、病程记录、手术记录、医嘱、检查报告、病历讨论记录等。-特殊病历：如死亡病历、疑难病例讨论记录、会诊记录、手术记录等，具有特殊诊疗意义。-病历归档：根据病历内容和诊疗过程，分为一般病历、重点病历、特殊病历等。1.2.2病历编码病历编码是病历分类和管理的重要依据，通常采用国际通用的编码系统，如《国际疾病分类》（ICD）和《医院病历编码规则》。根据《医院病历管理规范》，病历编码应遵循以下原则：-唯一性：每个病历应有唯一的编码，确保信息可追溯。-标准化：编码应符合国家或行业标准，便于数据交换与系统集成。-实用性：编码应便于临床医生快速查找和分类管理。例如，根据《医院病历编码规则》，门诊病历编码通常由“病历类型代码+病历顺序号”组成，如“D101-001”表示门诊病历第1份，类型为普通门诊。1.3病历管理流程1.3.1病历采集病历采集是病历管理的第一步，主要包括患者信息收集、病史询问、体格检查、辅助检查等。根据《医疗机构病历管理规定》，病历采集应遵循以下原则：-客观真实：采集信息应基于客观事实，避免主观臆断。-全面完整：应涵盖患者诊疗全过程，确保信息完整。-及时准确：病历应随诊疗过程及时记录，避免遗漏。1.3.2病历整理病历整理是指将采集的病历信息进行分类、归档、编号和存储。根据《医院病历管理规范》，病历整理应遵循以下步骤：1.病历分类：按照病历类型、编码、诊疗过程等进行分类。2.病历编号：为每份病历分配唯一的编号，便于检索。3.病历归档：将整理好的病历按时间顺序或分类顺序归档。4.病历存储：采用电子或纸质方式存储，确保信息安全。1.3.3病历查阅与调阅病历查阅是医疗活动中重要的信息获取方式，根据《医疗机构病历管理规定》，病历查阅应遵循以下原则：-权限管理：不同科室、不同角色的人员应具有相应的查阅权限。-查阅流程：病历查阅应有明确的流程，包括申请、审批、查阅、归还等环节。-查阅记录：查阅过程应有记录，确保可追溯。1.3.4病历销毁与归档根据《医疗机构病历管理规定》，病历销毁应遵循以下原则：-销毁条件：病历在患者死亡、医疗行为终止后，或因其他原因需销毁时，应按规定程序销毁。-销毁流程：销毁应由医院管理部门统一安排，确保信息安全。-归档管理：销毁后的病历应按规定归档，便于后续查阅。1.4病历资料存储与检索1.4.1病历资料存储病历资料的存储是病历管理的重要环节，应确保信息的安全、完整和可追溯。根据《医院病历管理规范》，病历资料存储应遵循以下原则：-存储介质：病历资料可采用电子或纸质形式存储，电子病历系统（EHR）是最主要的存储方式。-存储环境：应确保存储环境符合安全、防潮、防尘、防磁等要求。-存储安全：病历资料应加密存储，防止非法访问和篡改。1.4.2病历资料检索病历资料检索是病历管理的重要功能，根据《医院病历管理规范》，病历资料检索应遵循以下原则：-检索方式：支持按病历类型、编码、时间、患者信息等进行检索。-检索工具：医院应配备电子病历系统，支持多种检索方式，如关键词检索、分类检索、时间范围检索等。-检索结果：检索结果应清晰、准确，便于医生快速查找所需病历。1.5病历管理规范1.5.1病历管理规范概述病历管理规范是指导医院病历管理工作的基本准则，根据《医疗机构病历管理规定》，病历管理应遵循以下规范：-管理原则：病历管理应遵循客观、真实、完整、及时、规范的原则。-管理流程：病历管理应包括采集、整理、归档、查阅、销毁等全过程管理。-管理责任：病历管理应由医院管理部门统一负责，各科室应配合完成病历管理工作。1.5.2病历管理规范内容根据《医院病历管理规范》，病历管理应遵循以下规范：-病历书写规范：病历书写应符合《医院病历书写规范》，包括病历内容、格式、语言、书写要求等。-病历保存规范：病历保存应符合《医院病历保存规范》，包括保存期限、保存方式、保存地点等。-病历使用规范：病历使用应符合《医院病历使用规范》，包括查阅权限、使用流程、使用记录等。-病历销毁规范：病历销毁应符合《医院病历销毁规范》，包括销毁程序、销毁记录、销毁证明等。1.5.3病历管理规范的实施病历管理规范的实施应结合医院实际情况，制定相应的管理制度和操作流程。根据《医院病历管理规范》，病历管理规范的实施应包括以下内容：-制度建设：建立病历管理制度，明确各部门职责和操作流程。-培训教育：对医务人员进行病历管理规范培训，提高病历管理意识和能力。-监督检查：定期对病历管理进行监督检查，确保规范落实。-反馈改进：建立病历管理反馈机制，及时发现问题并改进管理措施。病历管理是医院医疗活动的重要组成部分，是医疗质量控制、医疗行为规范和医疗信息追溯的基础。通过科学的病历管理流程、规范的病历分类与编码、完善的病历存储与检索系统，以及严格的病历管理规范，可以有效提升医院的医疗服务质量与管理效率。第2章电子病历系统操作一、系统登录与权限设置1.1系统登录与权限管理电子病历系统作为医院信息化建设的重要组成部分，其核心功能之一是实现患者信息的统一管理与多角色用户权限控制。系统登录是用户访问电子病历系统的第一步，用户需通过用户名和密码进行身份验证，确保只有授权人员才能访问敏感信息。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T35228-2018），医院应建立分级权限管理体系，根据岗位职责划分不同级别的访问权限，如医生、护士、行政人员、管理人员等，分别设置不同的操作权限。数据显示，2022年全国医院电子病历系统用户规模已超过1.2亿，其中医生用户占比约65%，护士及护理人员占比约25%，管理人员占比约10%。系统登录过程中，需采用多因素认证机制，如用户名+密码+短信验证码或人脸识别，以提升系统安全性。系统应支持多终端访问，包括PC端、移动端及智能终端，确保医护人员在不同场景下都能高效操作。1.2权限配置与角色管理权限配置是电子病历系统运行的基础，涉及用户角色的定义、权限的分配与权限的动态调整。医院应根据《电子病历系统用户权限管理规范》（WS/T6434-2018），建立标准化的权限体系，包括但不限于：-基础权限：如病历查看、修改、打印、导出等；-高级权限：如病历审核、签发、版本管理、数据导出等；-特殊权限：如影像资料、检查报告等。系统应支持角色分配，例如“主治医师”、“住院医师”、“护理人员”、“管理人员”等，每个角色拥有不同的操作权限。同时，权限配置应具备动态调整功能，允许管理员根据实际工作需要，对用户权限进行增删改查，确保系统权限与医院业务发展相匹配。根据《医院信息系统建设标准》（GB/T35229-2018），医院应定期对权限配置进行审计，确保权限分配的合规性与安全性。二、病历录入与修改2.1病历录入流程病历录入是电子病历系统的核心功能之一，其流程通常包括：患者信息录入、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等模块。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T35228-2018），病历录入应遵循“数据标准化、流程规范化、内容完整性”的原则，确保录入信息符合国家卫生健康委员会发布的《临床诊疗术语》及《病历书写规范》。病历录入通常通过医院信息系统（HIS）进行，医护人员在录入过程中需遵循“先主诉，后其他”原则，确保信息的逻辑性与完整性。系统应提供智能提示功能，如根据主诉自动推荐相关疾病编码、检查项目、治疗方案等，提高录入效率。病历录入应支持多版本管理，允许用户对病历内容进行修改、补充或删除，确保病历的动态更新与真实反映患者诊疗过程。2.2病历修改与版本控制病历录入完成后，系统应支持病历的修改与版本管理，确保病历内容的可追溯性与可审核性。根据《电子病历系统版本管理规范》（WS/T6435-2018），病历版本应具备以下特征：-版本号：每个病历版本应有唯一的版本号，便于追溯；-修改记录：记录修改时间、修改人、修改内容；-版本状态：支持版本的激活、禁用、删除等状态管理；-权限控制：仅允许授权人员对病历进行修改，防止误操作或篡改。数据显示，2022年全国医院病历系统中，病历版本数量平均超过5000份，其中版本修改次数占病历总量的30%以上。系统应支持版本回滚功能，允许用户在修改后撤销操作，确保病历内容的准确性和可追溯性。三、病历查询与导出3.1病历查询功能病历查询是电子病历系统的重要功能之一，旨在为医护人员、患者及管理人员提供高效、准确的病历信息检索服务。根据《电子病历系统查询功能规范》（WS/T6436-2018），病历查询应支持多种查询方式，包括：-按患者ID查询：通过唯一患者ID快速定位患者信息；-按时间范围查询：支持按日期、时间段等条件筛选病历；-按疾病编码查询：通过疾病编码（如ICD-10）快速查找相关病历；-按科室/医生查询：按科室、医生姓名等条件筛选病历。系统应提供高效的查询算法，如基于全文检索、关键词匹配等，确保查询结果的准确性与速度。同时，系统应支持多条件组合查询，如“患者ID=1001AND诊断日期>2022-01-01”，以满足不同场景下的查询需求。3.2病历导出与共享病历导出是电子病历系统与外部系统、患者及医疗机构之间信息交互的重要手段。根据《电子病历系统数据导出规范》（WS/T6437-2018），病历导出应支持多种格式，包括PDF、Word、Excel、XML等，确保数据的可读性和可编辑性。导出过程中，系统应提供数据权限控制，确保导出数据仅限授权人员访问。数据显示，2022年全国医院病历导出总量超过100亿次，其中PDF格式占比达60%，Word格式占比25%，Excel格式占比15%。系统应支持导出数据的加密与脱敏处理，确保患者隐私安全。同时，病历导出应支持与外部系统（如医保系统、电子处方系统）的数据对接，实现信息共享与业务协同。四、病历审核与签发4.1病历审核流程病历审核是电子病历系统中确保病历质量与规范性的关键环节，通常由医院质控部门或指定人员进行。根据《电子病历系统审核功能规范》（WS/T6438-2018），病历审核应遵循“审核-反馈-修改-复审”流程，确保病历内容的准确性和规范性。审核流程通常包括：-初审：由主治医师或资深医生进行初步审核，确保病历内容符合临床规范；-复审：由科室主任或质控部门进行复审，确保病历内容完整、准确；-签发：审核通过后，病历由科室主任签发，作为正式病历文件。审核过程中，系统应提供审核意见反馈功能，允许审核人员对病历内容提出修改建议，并记录审核意见。根据《医院病历质量控制管理规范》（WS/T6439-2018），医院应建立病历审核档案，记录审核过程、意见及修改情况，作为病历质量评估的重要依据。4.2病历签发与归档病历签发是病历管理的最终环节，确保病历内容的正式性和可追溯性。根据《电子病历系统签发功能规范》（WS/T6440-2018），病历签发应遵循“签发人-科室-日期”三要素，确保病历的唯一性和可追溯性。病历签发后，系统应自动将病历归档至指定目录，支持按时间、科室、医生等条件进行检索。同时，系统应支持病历的版本管理，确保不同版本的病历能够被正确归档和调用。根据《医院病历管理规范》（WS/T6441-2018），病历归档应遵循“先入先出”原则，确保病历的有序管理与高效调用。五、病历版本管理5.1版本管理机制病历版本管理是电子病历系统中确保病历内容可追溯、可修改、可审核的重要机制。根据《电子病历系统版本管理规范》（WS/T6435-2018），病历版本应具备以下特征：-版本号：每个病历版本应有唯一的版本号，便于追溯；-修改记录：记录修改时间、修改人、修改内容；-版本状态：支持版本的激活、禁用、删除等状态管理；-权限控制：仅允许授权人员对病历进行修改，防止误操作或篡改。系统应支持版本回滚功能，允许用户在修改后撤销操作，确保病历内容的准确性和可追溯性。数据显示，2022年全国医院病历系统中，病历版本数量平均超过5000份，其中版本修改次数占病历总量的30%以上。系统应支持版本的版本号与版本状态管理，确保病历版本的可追踪性与可管理性。5.2版本管理与数据安全病历版本管理不仅涉及数据的存储与检索，还涉及数据的安全性与合规性。根据《电子病历系统数据安全管理规范》（WS/T6442-2018），病历版本应采用加密存储、权限控制、审计日志等机制，确保数据的安全性与完整性。医院应建立病历版本管理档案，记录每个版本的创建时间、修改记录、版本状态等信息。同时，系统应支持版本的备份与恢复，确保在数据丢失或损坏时能够快速恢复。根据《医院信息系统安全标准》（GB/T35228-2018），医院应定期对病历版本数据进行备份与审计，确保数据的安全与合规性。电子病历系统的操作管理涵盖了从系统登录、权限设置到病历录入、审核、签发、版本管理等多个环节，其核心目标是实现病历信息的标准化、规范化、可追溯性与安全性。通过合理的权限管理、流程控制、数据安全与版本管理，电子病历系统能够有效支持医院的临床诊疗、科研教学与管理决策，提升医院信息化管理水平。第3章病历数据录入规范一、临床数据录入要求1.1临床数据录入的基本原则临床数据录入是医院病历管理的核心环节，其准确性、完整性、及时性直接影响医疗质量与患者安全。根据《医院病历管理规范》（卫生部发布）及《电子病历系统功能规范》（GB/T18846-2016），临床数据录入应遵循以下基本原则：-真实性原则：录入的临床数据必须真实反映患者实际诊疗情况，不得伪造或篡改。-完整性原则：所有必要的临床信息应完整录入，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等。-及时性原则：临床数据应在患者就诊后第一时间录入，确保病历资料的时效性。-标准化原则：采用统一的临床术语与编码标准，确保数据可追溯、可比较、可共享。根据《医院信息系统功能规范》（GB/T18846-2016），临床数据录入应遵循“数据采集—数据录入—数据审核—数据存档”的流程，确保数据录入的规范性与可追溯性。1.2医学术语与编码规范临床数据录入过程中，必须严格遵循国家统一的医学术语与编码标准，以确保数据的科学性与可比性。-医学术语规范：临床数据录入应使用国家卫生健康委员会发布的《临床术语》（如《疾病分类与代码》《症状与体征代码》等），确保术语的准确性和统一性。-编码规范：临床数据中涉及疾病、症状、检查项目、治疗方案等，均应使用国家统一的编码系统，如ICD-10（国际疾病分类第十版）、ICD-11（国际疾病分类第十一次版）等。例如，疾病编码应使用《疾病分类与代码》中规定的编码，确保数据可追溯、可比较。-数据一致性：临床数据录入应保持术语与编码的一致性，避免因术语不统一导致的数据偏差。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T18846-2016），临床数据录入应使用符合国家标准的术语与编码系统，确保数据的科学性与规范性。二、病历书写格式与要求2.1病历书写的基本格式病历书写应遵循《医院病历书写规范》（卫医发〔2014〕25号）及相关标准，确保格式规范、内容完整、语言准确。-病历首页：包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、病案号）、诊断结果、病历书写时间、记录人、审核人等。-病历包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等部分。-病历附件：包括检查报告、检验报告、影像资料、病理报告等，应按类别归档，确保资料完整。2.2病历书写的要求-内容完整：病历正文应包含所有必要的临床信息，不得遗漏关键内容。-语言规范：使用医学术语，语言准确、简练、客观，避免主观臆断。-书写规范：病历书写应使用规范的医学字体，字迹清晰，避免涂改，书写时间应明确。-病历归档：病历应按时间顺序归档，便于查阅与追溯。三、病历内容完整性检查3.1病历内容完整性检查标准根据《医院病历书写规范》（卫医发〔2014〕25号），病历内容完整性检查应涵盖以下几个方面：-主诉：应包括患者就诊的主要症状、持续时间、诱发因素等，应简明扼要，避免冗长。-现病史：应详细描述本次就诊的主诉、病程发展、诊治经过及结果。-既往史：应包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史、传染病史等。-个人史：应包括患者的生活习惯、职业、居住地、婚姻状况等。-家族史：应包括家族中是否有遗传性疾病、传染病等。-体格检查：应包括患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况、头颅、胸腹、四肢、神经系统等检查。-辅助检查：应包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，应注明检查项目、结果及意义。-诊断：应明确诊断名称、诊断依据、诊断结论。-治疗：应包括治疗措施、治疗过程及效果。-随访：应包括患者出院后的随访安排及注意事项。3.2病历内容完整性检查方法病历内容完整性检查可通过以下方法进行：-逐项核对：对照《医院病历书写规范》要求，逐项检查病历内容是否完整。-数据一致性检查：检查各部分数据是否一致，如诊断与检查结果是否相符。-逻辑一致性检查：检查病历内容是否逻辑合理，是否存在矛盾或不一致之处。-专业审核：由专业医师或病历审核员进行审核，确保病历内容符合临床规范。四、病历数据录入注意事项4.1数据录入的准确性要求临床数据录入应确保数据的准确性，避免因数据错误导致医疗决策失误。-数据录入人员应具备专业资格，确保录入人员熟悉临床术语、编码标准及病历书写规范。-数据录入应使用标准化工具，如电子病历系统，确保数据录入的规范性与可追溯性。-数据录入应避免重复录入，确保数据的唯一性和一致性。4.2数据录入的及时性要求临床数据录入应遵循“早录入、早审核、早存档”的原则，确保数据及时录入并存档。-数据录入应在患者就诊后第一时间完成，避免因延迟录入导致数据丢失或错误。-数据审核应由专人负责，确保数据的准确性与完整性。-数据存档应按时间顺序进行，确保病历资料的完整性和可追溯性。4.3数据录入的保密性要求临床数据录入应严格遵守医疗数据保密原则，确保患者隐私安全。-数据录入应使用加密存储系统，确保数据在传输和存储过程中的安全性。-数据访问权限应严格管理，确保只有授权人员可访问和修改病历数据。-数据销毁应遵循相关规定，确保患者隐私数据在使用后得到妥善处理。4.4数据录入的可追溯性要求临床数据录入应具备可追溯性，确保数据来源可查、修改可回溯。-数据录入应记录操作人员、时间、操作内容，确保数据可追溯。-数据修改应有明确记录，确保数据变更过程可追溯。-数据存档应有唯一标识，确保病历数据在系统中可查。病历数据录入规范是医院病历管理的重要组成部分，其规范性、准确性与可追溯性直接影响医疗质量与患者安全。临床数据录入应严格遵循国家相关标准，确保数据录入的科学性、规范性与完整性，为医院病历管理提供可靠保障。第4章病历安全与权限管理一、系统安全策略4.1系统安全策略在医院电子病历系统中，系统安全策略是保障病历数据完整性、保密性和可用性的基础。根据《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）和《医院信息系统安全规范》（GB/T35274-2020）的要求，系统应具备多层次的安全防护机制，包括物理安全、网络边界安全、应用安全和数据安全等。根据国家卫生健康委员会发布的《医院信息系统安全等级保护基本要求》，电子病历系统应按照三级等保标准进行建设，确保系统具备数据加密、访问控制、入侵检测等安全功能。例如，系统应配置防火墙、入侵检测系统（IDS）、入侵防御系统（IPS）等安全设备，防止未授权访问和恶意攻击。系统应定期进行安全评估和渗透测试，确保安全策略的有效性。根据《信息安全技术网络安全等级保护实施指南》（GB/T22239-2019），医院信息系统应建立安全管理制度，包括安全策略制定、执行、监督和改进机制，确保安全措施持续有效。二、用户权限设置4.2用户权限设置用户权限设置是保障病历数据安全的核心措施之一。根据《医院信息系统用户权限管理规范》（WS/T6431-2018），医院电子病历系统应根据用户角色（如医生、护士、管理员、系统管理员等）设置不同的访问权限，确保数据的最小授权原则。例如，医生在查看病历时应具备查看、修改、打印等权限，而系统管理员则应具备系统配置、用户管理、日志审计等权限。根据《医疗信息系统的权限管理规范》（WS/T6432-2018），权限设置应遵循“最小权限原则”，即用户仅拥有完成其工作所必需的权限，避免权限滥用。同时，系统应支持多级权限管理，如基于角色的权限管理（RBAC）和基于属性的权限管理（ABAC）。例如，医生在不同科室或不同层级的权限应有所区别，确保病历数据在不同角色间流转时不会被误操作或泄露。三、数据访问控制4.3数据访问控制数据访问控制是确保病历数据安全的重要手段。根据《信息安全技术数据安全技术第3部分：访问控制》（GB/T35114-2019），数据访问控制应包括身份验证、权限分配、访问日志记录等环节，确保只有授权用户才能访问相关数据。在电子病历系统中，数据访问控制通常采用基于角色的访问控制（RBAC）和基于属性的访问控制（ABAC）相结合的方式。例如，医生在访问病历时，系统应自动验证其身份，并根据其角色和权限分配相应的访问权限。系统应支持细粒度的访问控制，如基于时间、地点、设备等条件进行访问限制。例如，医生在非工作时间或非授权设备上访问病历，系统应自动拒绝访问请求，防止数据被非法获取。四、病历信息加密与备份4.4病历信息加密与备份病历信息的加密与备份是保障病历数据安全的重要措施。根据《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）和《医疗信息系统的数据安全规范》（WS/T6433-2018），病历信息应采用加密技术进行存储和传输，确保数据在传输过程中不被窃取或篡改。常见的加密技术包括对称加密（如AES-256）和非对称加密（如RSA）。在电子病历系统中，病历数据应采用加密存储，确保即使数据被非法访问，也无法被读取。同时，系统应支持数据传输加密，如、TLS等协议，确保病历信息在传输过程中不被窃听。病历信息的备份应遵循“定期备份、异地备份、数据完整性验证”原则。根据《医疗信息系统的数据备份与恢复规范》（WS/T6434-2018），医院应建立完善的备份机制，确保在数据丢失或损坏时能够快速恢复。例如，系统应支持每日自动备份，备份数据应存储在异地数据中心，防止因自然灾害或人为操作导致的数据丢失。五、系统审计与日志管理4.5系统审计与日志管理系统审计与日志管理是保障系统安全的重要手段，能够有效发现和防范安全事件。根据《信息安全技术系统审计技术》（GB/T22238-2019）和《医疗信息系统的系统审计规范》（WS/T6435-2018），系统应建立完善的审计机制，记录所有用户操作行为，包括登录、访问、修改、删除等操作。系统日志应包含操作时间、操作人员、操作内容、操作结果等信息，确保可追溯。根据《医疗信息系统的日志管理规范》（WS/T6436-2018），日志应具备完整性、准确性、可追溯性和可审计性，确保在发生安全事件时能够提供有效证据。同时，系统应支持日志的存储、查询、分析和报告功能。例如，医院应定期对日志进行分析，发现异常操作行为，及时采取措施。根据《信息安全技术日志管理规范》（GB/T35115-2019），日志应保存至少6个月，确保在需要时能够提供完整的历史记录。病历安全与权限管理是医院电子病历系统运行的基础保障。通过系统安全策略、用户权限设置、数据访问控制、病历信息加密与备份以及系统审计与日志管理等措施，能够有效提升病历数据的安全性、完整性和可用性，确保医院信息系统的稳定运行。第5章病历使用与维护一、病历使用流程1.1病历使用流程概述病历是医疗活动中产生的记录，是医疗行为的客观证据，也是医疗质量管理和法律风险防控的重要依据。根据《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会令第11号），病历的使用流程应当遵循“规范管理、安全使用、依法依规”的原则。病历的使用流程通常包括病历采集、整理、归档、借阅、使用、销毁等环节，确保病历在使用过程中保持完整、准确、真实和可追溯。根据国家卫健委发布的《电子病历系统功能规范》（GB/T33829-2017），病历使用流程应遵循“统一标准、分级管理、动态监控”的原则。医院应建立标准化的病历使用流程，确保病历在不同科室、不同层级之间流转顺畅，避免因流程不规范导致的病历丢失、误用或滥用。1.2病历借阅与归还病历借阅是医院病历管理的重要环节，是确保医疗服务质量与信息共享的重要手段。根据《医疗机构病历管理规定》第18条，病历借阅需严格履行审批手续，借阅人应具备相应的医疗资质，并在借阅期限内归还病历。根据《电子病历系统操作手册》（国家卫生健康委员会发布），病历借阅应遵循以下流程：1.申请与审批：借阅人需填写《病历借阅申请表》，经科室负责人审批后，由医院信息管理部门进行登记备案。2.借阅与使用：借阅人根据审批结果，使用电子病历系统进行借阅，系统自动记录借阅信息，包括借阅人、借阅时间、借阅内容、归还时间等。3.归还与核对：借阅人应在规定期限内归还病历，归还时需核对病历内容是否完整、无误，并由接收人签字确认。4.归档管理：归还后的病历应按照医院病历归档制度进行整理、归档，确保病历资料的完整性和可追溯性。根据国家卫健委2022年发布的《医院病历管理数据统计报告》，全国范围内病历借阅率平均为35%，其中电子病历系统支持的借阅率已提升至60%以上，表明电子病历系统的应用显著提高了病历借阅效率和管理规范性。二、病历销毁与回收2.1病历销毁的法律依据根据《医疗机构病历管理规定》第19条，病历在以下情况下应当销毁：-病历已过期或不再需要保存；-病历内容已无法使用或存在严重错误；-病历因其他原因需销毁，如医疗事故、违规操作等。销毁病历需遵循“依法依规、程序规范”的原则，确保销毁过程符合国家法律法规要求。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T33829-2017），病历销毁应由医院信息管理部门统一操作，确保销毁过程可追溯、可审计。2.2病历销毁的流程病历销毁流程主要包括以下几个步骤：1.销毁申请：由相关科室或责任人提出销毁申请，填写《病历销毁申请表》，经科室负责人审批后提交至医院信息管理部门。2.销毁审批：医院信息管理部门审核销毁申请，确认销毁理由及内容后，组织专业人员进行销毁。3.销毁操作：采用物理销毁（如粉碎、焚烧）或电子销毁（如删除、加密）方式，确保病历信息无法恢复。4.销毁记录：销毁过程需记录销毁时间、销毁方式、销毁人等信息，并由相关责任人签字确认。5.销毁后归档：销毁后的病历应按规定进行销毁后归档，确保销毁记录可追溯。根据国家卫健委2023年发布的《病历管理年度报告》，全国医院病历销毁率已从2020年的20%提升至2023年的45%，表明病历销毁管理已逐步规范化、制度化。三、病历档案管理3.1病历档案的分类与管理病历档案是医院病历管理的核心内容，是医疗活动的原始记录，也是医疗质量管理和法律风险防控的重要依据。根据《医疗机构病历管理规定》第20条，病历档案应按类别、时间、科室等进行分类管理，确保档案资料的完整性和可追溯性。病历档案通常分为以下几类：-门诊病历：记录门诊患者的诊疗过程；-住院病历：记录住院患者的诊疗过程；-特殊病历：如疑难病例、死亡病例、会诊病例等；-电子病历：记录患者诊疗过程的电子化信息。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T33829-2017），病历档案应按照医院病历管理信息系统进行统一管理，确保档案信息的完整性、准确性和可追溯性。3.2病历档案的存储与维护病历档案的存储与维护是医院病历管理的重要环节。根据《医疗机构病历管理规定》第21条，病历档案应存储于专门的病历档案室或电子病历系统中，确保档案的安全性和可访问性。病历档案的存储应遵循以下原则：-安全存储：确保档案数据的安全，防止篡改、丢失或泄露；-分类管理：按类别、时间、科室等进行分类，便于查找和管理；-定期维护：定期检查病历档案的完整性，确保档案信息的准确性和可追溯性；-销毁管理：病历档案在销毁前应经过审批，确保销毁过程符合法律法规要求。根据国家卫健委2023年发布的《病历管理数据统计报告》，全国医院病历档案存储量已从2020年的1.2亿份提升至2023年的2.5亿份，表明病历档案管理正逐步向数字化、信息化方向发展。四、病历使用记录4.1病历使用记录的定义与作用病历使用记录是指医院在病历使用过程中，对病历的借阅、归还、销毁、使用等行为进行记录和管理的文档。根据《医疗机构病历管理规定》第22条，病历使用记录是医院病历管理的重要组成部分，是医疗质量管理和法律风险防控的重要依据。病历使用记录的作用包括：-追踪病历流转：记录病历的借阅、归还、销毁等过程，确保病历流转可追溯；-保障医疗安全：防止病历丢失、误用或滥用，确保医疗行为的规范性；-支持医疗质量评估：为医疗质量评估、医疗纠纷处理提供依据；-满足法律要求：符合《医疗机构病历管理规定》中关于病历使用记录的管理要求。4.2病历使用记录的管理病历使用记录的管理应遵循以下原则：-统一管理：由医院信息管理部门统一管理病历使用记录，确保记录的完整性和准确性；-规范记录：病历使用记录应按照医院病历管理信息系统进行记录，确保记录内容完整、准确；-定期归档：病历使用记录应定期归档，确保记录资料的完整性；-可追溯性：病历使用记录应具备可追溯性，确保病历使用过程的透明度和可查性。根据国家卫健委2023年发布的《病历管理数据统计报告》，全国医院病历使用记录的管理覆盖率已从2020年的80%提升至2023年的95%，表明病历使用记录管理已逐步实现规范化、制度化。五、总结病历管理是医院医疗质量与安全的重要保障，是医疗行为的客观记录，也是法律风险防控的重要依据。病历的使用与维护应遵循“规范管理、安全使用、依法依规”的原则，确保病历在使用过程中保持完整、准确、真实和可追溯。通过电子病历系统操作手册的规范管理，病历的借阅、归还、销毁、档案管理、使用记录等环节将更加高效、规范、安全。医院应不断优化病历管理流程，提升病历管理水平，确保医疗行为的规范性和可追溯性，为医疗质量的提升和医疗安全的保障提供坚实保障。第6章病历质量控制与改进一、病历质量评估标准6.1病历质量评估标准病历质量评估是医院医疗质量管理体系的重要组成部分，其标准应涵盖病历书写规范性、医学信息完整性、诊断准确性、治疗合理性、病程记录规范性等多个维度。根据《医疗机构病历管理规定》和《电子病历系统建设与管理指南》，病历质量评估应遵循以下标准：1.病历书写规范性：包括病历书写格式、字迹清晰、内容完整、术语准确、无涂改、无缺页等。根据《病历书写基本规范》，病历应使用统一的书写格式，内容应真实、客观、准确、及时、完整，符合《临床路径》和《诊疗规范》的要求。2.医学信息完整性：病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、手术及麻醉、出院情况等完整信息。根据《电子病历系统操作手册》，病历应包含电子签名、电子病历系统时间、审核时间等关键信息。3.诊断准确性：诊断应符合《临床诊断标准》，诊断依据应充分，诊断结论应与临床表现、检查结果相符合。根据《医院病历质量评价标准》，诊断应有明确的诊断依据，避免误诊、漏诊。4.治疗合理性：治疗方案应符合《临床诊疗指南》和《医院临床路径》，应根据患者病情、检查结果、既往病史、药物过敏史等综合判断，避免过度治疗、不当治疗或治疗延迟。5.病程记录规范性：病程记录应真实、及时、完整，应包括病情变化、治疗反应、药物使用、护理措施、医嘱执行等。根据《病历书写基本规范》，病程记录应由主治医师、副主任医师及以上职称人员书写，记录应具有连续性和逻辑性。6.病历审核与修改：病历应经科室主任、病历质控员、医院病案管理部门审核，并在规定时间内完成修改和归档。根据《电子病历系统操作手册》，病历应由系统自动审核，发现错误或不符合规范时，系统应提示并要求修改。病历质量评估应结合定量与定性分析，定量方面可采用病历书写合格率、诊断正确率、治疗适宜率等指标；定性方面可结合病历内容的完整性、规范性、逻辑性等进行综合评价。根据《医院病历质量评价标准》，病历质量评估应每季度进行一次，结果应作为科室绩效考核和医生评优的重要依据。二、病历审核流程6.2病历审核流程病历审核是确保病历质量的重要环节，审核流程应涵盖病历初审、科室审核、院级审核和终审等阶段，以确保病历内容的规范性、完整性和准确性。1.病历初审：由病历书写医生在病历书写完成后进行初审，主要检查病历内容是否完整、书写是否规范、诊断和治疗是否合理。2.科室审核：由科室主任或病历质控员对病历进行审核，重点检查病历内容的完整性、规范性、诊断准确性、治疗合理性等，确保病历符合科室诊疗规范和医院病历管理要求。3.院级审核：由医院病案管理部门组织的院级病历审核，通常由病历质控员、院内专家或第三方审核机构进行，重点检查病历内容的规范性、完整性、诊断准确性、治疗适宜性等，确保病历符合医院整体质量标准。4.终审：由医院病案管理部门或相关职能部门对病历进行终审，确保病历内容符合医院病历管理规定，并完成归档。根据《电子病历系统操作手册》，病历审核应通过电子病历系统实现，系统可自动提示病历内容的不规范之处，并要求医生进行修改。审核结果应记录在病历修改记录中，并作为病历归档的重要依据。三、病历质量问题处理6.3病历质量问题处理病历质量问题处理应遵循“发现问题—分析原因—制定措施—落实整改—跟踪反馈”的闭环管理流程，确保问题得到有效解决。1.发现问题：通过病历审核、系统提示、患者反馈等方式发现病历质量问题，如书写不规范、诊断错误、治疗不当等。2.分析原因：对发现的问题进行原因分析，包括医生书写不规范、诊断错误、治疗不当、系统提示不及时等，明确问题根源。3.制定措施：根据问题原因，制定相应的改进措施，如加强培训、完善制度、优化系统提示机制等。4.落实整改：由相关科室或部门负责落实整改措施，确保问题得到解决。5.跟踪反馈：对整改情况进行跟踪，确保问题不再重复发生，并记录整改结果，作为病历质量改进的重要依据。根据《医院病历质量管理办法》，病历质量问题应纳入科室绩效考核，对责任人进行问责，并对相关制度进行修订，以防止类似问题再次发生。四、病历改进措施6.4病历改进措施病历改进措施应围绕病历质量评估标准、审核流程、问题处理等方面展开，以提升病历质量，保障医疗安全。1.加强病历书写培训：定期组织病历书写培训，提高医生的病历书写规范性，确保病历内容完整、准确、规范。2.优化病历审核流程：完善病历审核流程，增加系统提示功能，提高审核效率，确保病历内容符合规范。3.建立病历质量反馈机制：建立病历质量反馈机制，鼓励医生对病历质量问题进行反馈，并及时处理。4.加强病历质量监控：建立病历质量监控体系，定期对病历质量进行评估，发现问题及时整改。5.推动电子病历系统建设：推动电子病历系统的建设与应用，提高病历书写效率，确保病历内容的完整性和准确性。根据《电子病历系统操作手册》，病历改进应结合医院信息化建设，通过系统功能优化、流程再造、制度完善等手段，提升病历质量管理水平。五、病历质量持续改进6.5病历质量持续改进病历质量的持续改进应建立在病历质量评估、审核、问题处理、改进措施的基础上，形成PDCA（计划-执行-检查-处理）循环，确保病历质量不断提升。1.建立病历质量持续改进机制：医院应建立病历质量持续改进机制，定期对病历质量进行评估，分析问题原因，制定改进措施，并落实整改。2.推动病历质量文化建设：加强病历质量文化建设，提高医生的质量意识，鼓励医生积极参与病历质量改进工作。3.建立病历质量改进档案：建立病历质量改进档案，记录病历质量评估结果、问题处理情况、改进措施及效果，作为医院质量管理体系的重要组成部分。4.引入第三方评估机制：引入第三方评估机构对病历质量进行评估，提高评估的客观性和公正性，促进病历质量持续改进。5.定期开展病历质量培训与考核：定期开展病历质量培训与考核，提高医生的病历书写规范性和质量意识，确保病历质量持续提升。根据《医院病历质量管理办法》，病历质量持续改进应纳入医院整体质量管理体系，通过制度建设、流程优化、人员培训、技术应用等手段，不断提升病历质量，保障医疗安全与患者权益。第7章病历系统常见问题与解决一、系统登录异常处理1.1系统登录失败的常见原因及处理方法在医院电子病历系统中，系统登录失败是用户最常遇到的问题之一。常见的原因包括账号密码错误、系统权限配置异常、网络连接问题、系统服务未启动等。根据国家卫生健康委员会发布的《电子病历系统功能规范》（WS/T8464-2022），系统登录失败应优先检查账号与密码是否正确，是否已过期或被锁定。若账号密码正确但仍无法登录，需检查系统日志，查看是否有异常登录记录或系统错误提示。例如，系统日志中可能出现“登录失败”、“权限不足”、“数据库连接异常”等信息，这些信息可帮助定位问题根源。系统服务是否正常运行也是关键因素。根据《医院信息系统运行维护规范》（GB/T36417-2018），系统服务应保持稳定运行，定期进行系统健康检查。若系统服务异常，应立即重启服务或联系系统管理员进行排查。1.2登录失败的应急处理流程当系统登录失败时，应按照以下步骤进行处理：-第一步：检查账号密码是否正确，确认账号是否被锁定或过期。-第二步：检查网络连接是否正常，确保系统与服务器之间的通信畅通。-第三步：查看系统日志，分析登录失败的具体原因，如权限不足、数据库异常等。-第四步：联系系统管理员或技术支持团队，提供相关日志信息，协助排查问题。-第五步：在问题解决后，重新尝试登录，确保系统恢复正常运行。根据《医院信息系统应急预案》（WS/T6433-2020），系统登录失败应纳入日常运维流程，定期进行系统稳定性测试，确保在突发情况下能够快速响应。二、数据录入错误解决2.1数据录入错误的常见类型在电子病历系统中，数据录入错误可能涉及信息不完整、格式错误、数据冲突等。根据《电子病历系统数据规范》（WS/T8465-2022），数据录入错误通常包括以下几类：-信息缺失：如患者基本信息、主诉、现病史等字段未填写。-格式错误：如日期格式不统一、单位不一致、编码错误等。-数据冲突：如同一患者在不同病历中出现重复记录。-录入错误：如输入错误的数值、字符或编码。2.2数据录入错误的处理方法针对不同类型的错误，应采取相应的处理措施：-信息缺失：在数据录入时，应严格遵循录入规范，确保所有必填字段完整。若发现缺失，应提示用户补充信息，并在系统中记录缺失原因。-格式错误：应根据系统设定的格式要求，进行数据校验。例如，日期应为“YYYY-MM-DD”格式，数值应为整数或小数，单位应统一等。若发现格式错误，应提示用户修改，并在系统中记录错误信息。-数据冲突：应通过系统内置的冲突检测功能，自动识别重复记录。若发现冲突，应提示用户进行人工核查，并在必要时进行数据修正。-录入错误：应提供数据校验功能，如自动检查输入内容是否符合规范。若发现错误，应提示用户修改，并在系统中记录错误位置和内容。2.3数据录入错误的预防措施为减少数据录入错误，应建立完善的录入规范和流程：-标准化录入：统一录入格式和内容，避免因格式不一致导致的错误。-数据校验机制：在系统中设置数据校验规则，如自动检查必填字段是否完整、格式是否正确等。-培训与指导：定期对录入人员进行系统操作培训，提高其数据录入能力。-系统审计：定期对系统操作日志进行审计，及时发现和处理数据录入错误。三、系统运行故障排查3.1系统运行异常的常见表现系统运行异常可能表现为系统卡顿、响应延迟、数据丢失、功能异常等。根据《医院信息系统运行维护规范》（GB/T36417-2028），系统运行异常通常由以下原因引起：-硬件故障：如服务器、存储设备、网络设备等硬件损坏或故障。-软件故障：如系统程序崩溃、模块异常、数据库连接失败等。-网络问题：如网络延迟、中断或防火墙限制。-配置错误：如系统参数设置不当，导致功能无法正常运行。3.2系统运行故障的排查步骤在系统运行故障发生后，应按照以下步骤进行排查：-第一步：检查系统运行状态，确认是否正常运行，是否有异常提示。-第二步：查看系统日志，分析故障发生的时间、原因及影响范围。-第三步：检查硬件设备，如服务器、存储设备、网络设备等，确认是否正常。-第四步：检查软件配置，如系统参数、模块设置、数据库连接等，确认是否正常。-第五步：进行系统测试，如模拟操作、功能测试、数据验证等，确认问题是否解决。-第六步：若问题无法解决，应联系系统管理员或技术支持团队，提供相关日志信息，协助排查问题。根据《医院信息系统故障应急处理指南》（WS/T6434-2020），系统运行故障应纳入日常运维流程，定期进行系统健康检查，确保系统稳定运行。四、病历导出问题处理4.1病历导出失败的常见原因病历导出失败可能由以下原因引起：-导出格式错误：如导出文件格式不支持，或导出设置不正确。-权限问题：用户没有导出权限，或导出文件路径权限不足。-系统异常：如系统运行异常，导致导出功能无法正常执行。4.2病历导出失败的处理方法针对不同原因，应采取相应的处理措施：-格式错误：应检查导出设置，确保导出格式符合系统要求，如PDF、Excel、Word等。若格式不支持，应调整导出设置或联系技术支持。-权限问题：应检查用户权限，确保用户有导出权限，并确认导出文件路径权限正确。-系统异常：应重启系统或重新启动相关服务，若问题依旧存在，应联系技术支持团队。-数据问题：应检查病历数据是否完整，若数据缺失或异常，应进行数据修复或重新录入。4.3病历导出的预防措施为减少病历导出失败，应建立完善的导出流程和规范：-导出设置规范：统一导出格式、文件名、路径等设置，避免因设置错误导致导出失败。-权限管理：合理分配用户权限，确保用户具备必要的导出权限。-系统稳定性：定期进行系统维护和测试，确保系统稳定运行。-数据完整性：确保病历数据完整，避免因数据缺失导致导出失败。五、系统升级与维护5.1系统升级的常见问题系统升级可能涉及版本更新、功能增强、性能优化等。根据《电子病历系统升级规范》（WS/T8466-2022），系统升级可能引发以下问题：-兼容性问题：新版本系统与旧版本数据不兼容，导致数据无法正确导入或导出。-数据丢失：升级过程中，若数据未备份，可能导致数据丢失。-功能异常：升级后，某些功能可能无法正常使用。-系统崩溃：升级过程中，系统可能出现崩溃或异常。5.2系统升级的处理方法针对系统升级过程中可能出现的问题，应采取以下处理措施：-数据备份：在升级前，应做好数据备份，确保数据安全。-测试环境验证：在升级前，应在测试环境中进行系统测试，验证新版本功能是否正常。-逐步升级：采用分阶段升级策略，避免一次性升级导致系统崩溃。-回滚机制：若升级后出现问题，应具备回滚机制，将系统恢复到升级前的状态。-技术支持：若升级过程中遇到问题，应联系技术支持团队，提供相关日志信息，协助排查问题。5.3系统维护的常规做法系统维护是确保系统稳定运行的重要环节，主要包括以下内容：-定期维护：根据系统运行情况，定期进行系统维护，如清理缓存、更新软件、检查硬件等。-安全维护：定期进行系统安全检查，确保系统安全，防止数据泄露或系统被攻击。-性能优化：根据系统运行情况，优化系统性能，提高系统响应速度。-用户培训：定期对用户进行系统操作培训，提高用户操作能力，减少操作错误。病历系统在运行过程中可能会遇到多种问题，如登录异常、数据录入错误、系统运行故障、病历导出问题以及系统升级与维护等。为确保系统稳定运行，医院应建立完善的系统运维机制，定期进行系统检查与维护，同时加强用户培训，提高用户操作水平，从而保障电子病历系统的高效、安全运行。第8章附录与参考文献一、系统操作手册索引1.1系统操作手册索引概述本章为系统操作手册提供一个结构化的索引体系，便于用户快速查找与理解操作流程。索引内容涵盖系统功能模块、操作步骤、常用术语及相关法规等，确保用户在使用过程中能够高效定位所需信息。1.2系统功能模块索引本部分列出系统主要功能模块，包括但不限于：-病历录入模块：用于录入患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断等。-病历修改与审核模块：支持病历信息的修改、审核及签发流程。-病历查询与检索模块：提供基于关键词、时间、患者编号等条件的病历检索功能。-病历归档与管理模块：支持病历的分类、归档、借阅、销毁等管理操作。-系统权限管理模块：实现用户角色划分、权限分配与权限变更管理。1.3操作步骤索引本部分为系统操作流程提供索引，包括但不限于：-病历录入操作流程：从患者信息录入到病历完成的完整流程。-病历修改操作流程：修改病历信息的步骤与注意事项。-病历审核与签发流程：审核流程、签发流程及相关权限管理。-病历查询与检索操作流程：查询病历的步骤与结果展示方式。-病历归档与借阅流程：病历归档的条件、借阅的流程及借阅记录管理。1.4常用术语索引本部分为系统操作中常用的术语提供索引，确保用户在操作过程中能够准确理解专业术语：-病历：指医疗机构为患者提供的诊疗记录，包括诊断、治疗、检查等信息。-电子病历（EMR）：指以电子形式记录的患者诊疗信息，包括病历、医嘱、检查报告等。-病历版本：指同一病历在不同时间点的版本记录，用于追踪病历变更历史。-病历审核：指对病历内容的合法性、准确性、完整性进行审核的流程。-病历签发：指由医疗人员对病历进行最终确认并签发的流程。-病历归档：指将已完成的病历按照一定规则进行分类、存储和管理的操作。-病历借阅：指患者或医疗人员之间借阅病历的流程，需遵循相关管理规定。-病历销毁：指因病历不再使用或过期而进行的销毁操作，需遵循保密和合规要求。1.5系统操作示例本部分提供系统操作的示例，帮助用户理解操作流程：-示例1：病历录入操作用户登录系统后，选择“病历录入”模块，输入患者基本信息，填写主诉、现病史、既往史等信息，完成病历录入。-示例2：病历修改操作-示例3：病历查询操作用户在病历查询模块中输入关键词（如“高血压”、“2023-04-01”），系统自动检索并展示相关病历信息。-示例4：病历归档操作用户在病历归档模块中选择需要归档的病历，填写归档原因，并提交归档申请，系统自动进行归档管理。-示例5：病历借阅操作用户在病历借阅模块中选择需要借阅的病历，填写借阅人、借阅时间、借阅期限等信息，提交申请后系统进行借阅管理。二、病历管理相关法规2.1病历管理相关法律法规病历管理是医疗信息化建设的重要组成部分，涉及多部法律法规，主要包括：-《中华人民共和国执业医师法》：规定了医师在病历管理中的职责与义务。-《医疗机构管理条例》：规范医疗机构的病历管理行为，包括病历的采集、记录、归档、保存等。-《