中国医保体制培训课件

中国医保体制培训课件XX,aclicktounlimitedpossibilities有限公司20XX汇报人：XX目录01.医保体制概述02.医保政策解读03.医保基金管理04.医保服务与监督05.医保信息化建设06.医保体制改革方向医保体制概述PARTONE医保体制定义基本保障功能为公民提供基本医疗保障，减轻医疗费用负担多层次体系含基本医保、补充医保、医疗救助等层次发展历程01探索与初建从公费劳保医疗到1998年城镇职工医保制度确立，开启社会医保新阶段02完善与整合2003年新农合建立，2007年城镇居民医保试点，2016年城乡居民医保整合03深化与改革2018年国家医保局成立，推进支付改革、异地结算，强化基金监管当前医保体系结构职工医保与居民医保覆盖不同群体，形成横向保障网络基本医保双轨制大病保险、医疗救助等政策纵向延伸，完善保障链条多层次补充体系医保政策解读PARTTWO基本医疗保险政策个人缴费+政府补助，鼓励连续参保享激励参保机制保基本医疗需求，含门诊住院及大病保障保障范围含职工医保与城乡居民医保，覆盖全体公民制度构成补充医疗保险政策包括企业补充、商业保险、社会互助等，是多层次医保体系的重要部分。01政策定义与形式企业可自主建立，用于补助职工个人负担的医药费用，减轻医疗负担。02政策核心内容合法性、合理负担、针对性及与基本医保制度相衔接。03政策实施原则医保支付方式01支付方式类型包括按项目付费、DRG/DIP付费、总额预付制等多种模式。02支付方式改革推行DRG/DIP付费，促进医疗机构控成本、提效率，规范诊疗行为。医保基金管理PARTTHREE基金筹集与分配个人缴费、政府补贴、单位缴纳及利息收入共同构成基金来源筹集渠道多元化01遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，合理分配基金分配原则科学化02基金监管与风险控制依托全国医保信息平台，构建智能监控系统，实现全流程风险预警智能监管体系0102联合公安、卫健等部门建立数据共享机制，强化跨领域联合执法能力多部门协同监管03建立四级监管体系，通过飞行检查、专项整治等手段形成常态化防控闭环风险防控机制基金信息化管理01简介：利用信息技术提升医保基金管理效率与安全性。02通过智能审核，实时筛查违规行为，拦截不合规费用。03依托药品追溯码，实现全流程追溯，促进数据共享协同。基金信息化管理智能审核系统数据追溯与共享医保服务与监督PARTFOUR医保定点机构管理明确定点申请条件，建立动态进出机制，违规者将解除协议准入与退出机制实施日常检查、费用审核与就医监控，确保服务合规性日常监管措施结合自我、机构、社会及法律监督，保障医保基金安全多维度监督体系医保服务流程待遇享受参保登记0103符合条件时，按流程申请并享受医保报销等各项待遇。个人或单位提交材料，完成参保信息登记与录入。02按规定渠道和期限缴纳医保费用，确保参保状态有效。费用缴纳医保违规行为处理对定点医药机构，责令改正、退回基金并罚款，情节严重暂停服务。对参保个人，责令改正、退回基金，违规严重暂停结算并罚款。0102医保违规行为处理医保信息化建设PARTFIVE信息化平台架构采用国家与省两级架构，支撑医保业务全国协同与数据共享两级架构体系业务中台统一服务，数据中台治理分析，提升平台智能化水平中台支撑能力等保三级防护，国密算法加密，保障数据安全与业务连续性安全运维标准电子医保卡应用01便捷就医体验电子医保卡实现全流程扫码支付，减少排队，提升服务效率02安全保障升级采用人脸识别与动态二维码技术，防止盗刷，保障资金安全03全国通用服务跨区域互认，参保人可凭电子凭证在全国办理医保业务数据安全与隐私保护技术防护体系01采用加密、区块链、访问控制等技术，确保医保数据传输存储安全。制度管理保障02出台应急预案等制度，明确责任分工，强化数据全生命周期安全管理。监管执法强化03依托智能监测平台，24小时监控数据流动，严惩违规行为保障安全。医保体制改革方向PARTSIX深化医保制度改革健全筹资机制，均衡缴费责任，提升待遇公平性完善筹资与待遇深化DRG/DIP改革，促进分级诊疗与资源优化推进支付方式改革加强智慧监管，完善协同机制，保障基金安全强化基金监管治理推进医保支付方式改革2025年全面推行DRG/DIP2.0版，实现全国覆盖，提升支付科学性。DRG/DIP改革深化01推进门诊、医共体支付改革，促进分级诊疗与医防融合。多元复合支付体系02促进医保与医疗协同发展建立动态筹资机制，缩小门诊住