职业性中毒性肝病个案护理报告

职业性中毒性肝病个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，已婚，育有1子，初中文化，系某印刷厂调墨工，工龄10年，于202X年X月X日因“乏力、食欲减退2周，皮肤巩膜黄染1周”入院。主诉：乏力、食欲减退2周，加重伴皮肤巩膜黄染1周。既往体健，无肝炎、肝硬化病史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。入院时患者精神差，乏力明显，食欲差，睡眠可，尿色呈浓茶样，大便为淡黄色，近2周体重下降3kg。（二）职业史患者自201X年起在该印刷厂从事调墨工作，核心工作为将甲苯、二甲苯等有机溶剂与颜料混合调配油墨。工作环境通风条件一般，每日工作8小时，每周工作6天。工作期间仅佩戴普通棉纱口罩，未使用专业防毒口罩、防护手套及防护服，工作结束后未及时更换衣物、清洗暴露部位皮肤。工厂每年组织1次职业健康检查，近2年检查报告显示肝功能指标轻度异常（ALT58-65U/L，正常参考值0-40U/L），当时未引起重视，未进一步检查治疗，继续从事调墨工作。（三）现病史患者2周前无明显诱因出现乏力，表现为步行500米后即感疲劳，休息30分钟可缓解，伴食欲减退，每日进食量较平时减少约1/3，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，自行服用“健胃消食片”后症状无改善。1周前乏力加重，休息后仍感疲劳，食欲进一步减退并出现厌油，进食少量油腻食物后即出现恶心，同时发现皮肤、巩膜黄染，尿色加深至浓茶色，大便颜色变浅为淡黄色，无发热、皮肤瘙痒、腹痛。遂前往社区医院就诊，查肝功能示ALT782U/L、AST596U/L、总胆红素175μmol/L、直接胆红素118μmol/L，考虑“肝功能异常”，予“甘草酸二铵肠溶胶囊”口服治疗3天，症状无明显缓解且黄染逐渐加重。为进一步诊治转诊至我院，门诊以“职业性中毒性肝病？”收入消化内科。（四）身体评估入院时生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，定向力正常，营养中等。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜中度黄染，无皮疹、出血点，皮肤弹性可，未见肝掌、蜘蛛痣；巩膜中度黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈部：颈软无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，肝肋下3cm可触及，质软，边缘钝，有轻压痛，肝区叩痛阳性（+），脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性（±），肠鸣音正常，4次/分。四肢：四肢无水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比35%（正常参考值20-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数185×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。肝功能：ALT856U/L（正常参考值0-40U/L），AST623U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素189μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素126μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素63μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（正常参考值20-30g/L），白球比1.1（正常参考值1.2-2.5），总胆汁酸56μmol/L（正常参考值0-10μmol/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）320U/L（正常参考值11-50U/L），碱性磷酸酶（ALP）180U/L（正常参考值40-150U/L）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5秒（正常参考值11-13.5秒），国际标准化比值（INR）1.2（正常参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒）。血氨：58μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）。电解质：血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠136mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。肾功能：血肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。肝炎病毒标志物：甲型肝炎病毒抗体（抗-HAV）、乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）、丁型肝炎病毒抗体（抗-HDV）、戊型肝炎病毒抗体（抗-HEV）均为阴性，乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）阳性。自身免疫性肝病相关抗体：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗线粒体抗体（AMA）均为阴性。毒物检测：血液甲苯浓度0.8mg/L（正常参考值<0.1mg/L），二甲苯浓度0.5mg/L（正常参考值<0.05mg/L）。影像学检查腹部超声（入院当日）：肝脏形态饱满，体积增大（右叶最大斜径15.2cm，正常参考值<14cm），肝实质回声弥漫性增粗、增强，分布不均匀，肝内管道结构显示欠清晰；胆囊壁增厚、水肿（壁厚0.5cm，正常参考值<0.3cm），胆囊腔内透声差；脾脏大小正常（厚径3.5cm，长径10cm）；腹腔内可见少量液性暗区（最大深度2.0cm），提示肝大、肝实质损害、胆囊壁水肿、少量腹水。腹部CT（入院第3天）：肝脏体积增大，密度减低，肝实质内未见明显占位性病变；胆囊壁水肿；腹腔少量积液；胰腺、脾脏未见明显异常。其他检查心电图：窦性心律，正常心电图。肺功能：通气功能及换气功能均正常。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍的风险与肝功能受损导致血氨升高、潜在肝性脑病有关。依据：患者肝功能指标显著异常（ALT856U/L、AST623U/L），白蛋白降低（32g/L），肝脏解毒功能下降，虽血氨暂在正常范围（58μmol/L）但接近上限，存在发生肝性脑病导致意识障碍的风险。（二）体液过多与肝功能异常导致低蛋白血症、门静脉压力增高引发腹水有关。依据：患者白蛋白32g/L（低于正常范围），腹部超声提示腹腔少量积液（最大深度2.0cm），移动性浊音可疑阳性，存在体液过多表现，且有腹水加重风险。（三）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收障碍、肝脏合成功能下降有关。依据：患者近2周食欲减退，每日进食量减少约1/3，体重下降3kg，白蛋白32g/L（低于正常范围），提示营养摄入不足，无法满足机体代谢需求。（四）皮肤完整性受损的风险与胆红素升高导致皮肤黄疸、瘙痒，及营养不良影响皮肤修复能力有关。依据：患者皮肤巩膜中度黄染，总胆红素189μmol/L（显著升高），存在皮肤瘙痒风险，且白蛋白降低导致皮肤抵抗力下降，易发生皮肤破损。（五）焦虑与病情严重（黄疸、乏力明显）、对疾病预后不确定、担心职业发展及治疗费用有关。依据：入院时患者频繁询问“病情能否治愈”“以后能否工作”，情绪紧张，夜间睡眠欠佳（每日睡眠时间约5小时），焦虑自评量表（SAS）评分为58分（轻度焦虑，正常参考值<50分）。（六）知识缺乏与对职业性中毒性肝病的病因、治疗护理要点及职业防护知识认知不足有关。依据：患者入院时表示“不知调墨化学物质会伤肝”，不清楚饮食、皮肤护理要点，对出院后职业防护措施不了解，无法准确回答药物服用方法及注意事项。（七）潜在并发症：感染、电解质紊乱、上消化道出血依据：患者肝功能受损导致机体免疫力下降，易发生感染；使用利尿剂治疗腹水时，存在电解质紊乱风险；肝功能异常可能引发胃黏膜糜烂，增加上消化道出血风险。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1周内）急性意识障碍风险：患者意识清楚，定向力正常，无行为异常、嗜睡、烦躁等肝性脑病表现，血氨维持在正常范围（18-72μmol/L）。体液过多：患者腹水减轻，腹围较入院时（85cm）减少2-3cm，体重稳定（无每日超过0.5kg的增加），移动性浊音转为阴性。营养失调：患者食欲改善，每日进食量达到所需热量（1625-1950kcal）的80%以上（约1300-1560kcal），白蛋白水平稳定在32g/L以上，体重无进一步下降。皮肤完整性风险：患者皮肤瘙痒症状缓解，无皮肤搔抓痕迹及破损，皮肤清洁干燥。焦虑：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠时间≥7小时。知识缺乏：患者能准确说出职业性中毒性肝病的病因、3项饮食护理要点及2项用药注意事项，了解职业防护的重要性。潜在并发症：患者无发热、咳嗽、腹泻等感染症状，血常规正常；电解质（血钾、血钠）维持在正常范围；无呕血、黑便等上消化道出血表现，血压、心率稳定。（二）长期护理目标（出院前，预计入院2周）急性意识障碍风险：患者全程无肝性脑病发生，肝功能指标改善（ALT<100U/L，AST<80U/L），血氨正常。体液过多：患者腹水完全消退，腹围恢复至正常范围（约80cm），无腹胀不适。营养失调：患者食欲恢复正常，每日进食量达到所需热量（1625-1950kcal），白蛋白水平升至35g/L以上，体重较入院时增加1-2kg。皮肤完整性风险：患者皮肤巩膜黄染明显减轻，无皮肤瘙痒，皮肤完整无破损。焦虑：患者焦虑情绪消失，SAS评分<40分，对疾病预后及职业发展有信心。知识缺乏：患者能全面掌握职业性中毒性肝病的治疗护理要点、药物不良反应及应对措施，熟练掌握职业防护方法（如防护用品佩戴、工作环境要求），能独立完成自我护理。潜在并发症：患者住院期间无感染、电解质紊乱、上消化道出血等并发症发生，肝功能、凝血功能指标明显改善。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与评估基础病情监测：责任护士每4小时监测患者生命体征并记录，每2小时评估意识状态（通过呼唤姓名、询问时间地点、让患者完成举手等简单动作），观察有无肝性脑病早期迹象。每日晨空腹测量腹围（以脐为中心水平绕腹一周）、体重（穿同重量病号服、空腹、同一磅秤），准确记录24小时出入量（包括饮水量、进食量、静脉输液量、尿量、粪便量），绘制出入量平衡表判断腹水变化。实验室及影像学监测：每日追踪肝功能、血氨、电解质、血常规、凝血功能检查结果，重点关注ALT、AST、总胆红素、白蛋白、血氨、血钾变化，异常时及时报告医生。入院第7天复查腹部超声，对比入院时结果评估腹水消退情况。症状监测：采用0-10分评分法评估乏力程度，记录每日进食种类及量、皮肤巩膜黄染程度、尿色及便色变化，动态评估症状改善情况。（二）针对护理问题的具体干预措施急性意识障碍风险的干预（1）饮食控制：入院初期（第1-3天）按0.8g/kg计算每日蛋白质摄入量（患者体重65kg，即52g/d），以碳水化合物为主（如米粥、软饭），避免高蛋白食物。第4天起，因ALT降至620U/L、AST降至480U/L、血氨55μmol/L，逐渐将蛋白质摄入量增至1.0g/kg（65g/d），添加清蒸鱼、豆腐等优质蛋白，观察有无意识异常。（2）促进肠道氨排出：遵医嘱给予乳果糖口服溶液15ml，每日3次（餐后），确保每日排便1-2次；排便困难时用38-40℃生理盐水500ml缓慢灌肠（左侧卧位，液面高度≤30cm），减少肠道氨吸收。（3）用药护理：避免使用镇静催眠药，采用睡前温水泡脚、听轻音乐改善睡眠。遵医嘱给予门冬氨酸鸟氨酸注射液20g+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注（每日1次，滴速40滴/分），观察药物不良反应。体液过多的干预（1）体位护理：指导患者取半卧位（床头抬高30-45°），背部垫软枕减轻腹水对膈肌的压迫，每日协助翻身2-3次预防压疮。（2）饮食限钠：每日食盐摄入量控制在2g以内（约一啤酒瓶盖量），避免高钠食物，烹饪用醋、糖调味；每日评估饮食执行情况。（3）利尿剂使用护理：遵医嘱给予螺内酯片40mg（每日2次，餐后）、呋塞米片20mg（每日1次，早餐后），讲解药物作用及服用时间；每日监测血钾，指导食用香蕉、橙子等含钾食物；患者入院时腹围85cm，第3天83cm，第5天81cm，第7天79cm，腹水逐渐减轻。（4）腹水处理：入院第3天患者腹胀明显（腹围83cm，腹水深度2.5cm），遵医嘱行腹腔穿刺放液术。术前解释操作并签署知情同意书，术中严格无菌操作，缓慢放液2500ml（淡黄色清亮液体），术后按压穿刺点15分钟，无菌纱布覆盖，卧床休息24小时，监测血压、心率（术后120/75mmHg，80次/分），患者腹胀明显缓解。营养失调的干预（1）饮食指导：采用少量多餐（每日5-6餐），制定饮食计划（如早餐：米粥200ml+馒头50g；午餐：软饭100g+清蒸鱼50g+炒青菜100g；睡前加餐：藕粉100ml）；食欲差时调整食物种类或给予山楂片（每次2片，每日3次）开胃。（2）营养支持：遵医嘱给予人血白蛋白注射液10g静脉滴注（每周2次，滴速20-30滴/分）、复方氨基酸注射液（18AA）250ml静脉滴注（每日1次），观察不良反应。（3）营养评估：每日记录进食量计算热量，入院第1天摄入约1000kcal，第7天约1600kcal；每周监测白蛋白，从32g/L升至34g/L。皮肤完整性风险的干预（1）皮肤清洁：每日用38-40℃温水擦拭皮肤（重点褶皱处），避免刺激性清洁剂，擦拭后涂凡士林滋润；更换宽松棉质病号服，每日1次，浸湿后及时更换。（2）瘙痒护理：患者入院第2天瘙痒评分6分，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂（每日3次）、氯雷他定片10mg口服（每日1次，睡前）；修剪指甲（<1mm），指导患者瘙痒时轻拍或冷毛巾湿敷（每次10分钟，每日3次），第7天瘙痒评分降至1分。（3）压疮预防：每2小时翻身1次，用翻身枕支撑身体，避免拖、拉、推动作，每日检查受压部位，无压疮发生。焦虑的干预（1）心理支持：入院当日介绍病房环境、医护人员，减轻陌生感；每日沟通2-3次（每次15-20分钟），倾听患者担忧（如经济、职业），解释医保报销政策及病情预后，增强信心。（2）家属参与：鼓励家属每日陪伴，指导家属给予情感支持（多鼓励、少指责），患者情绪明显改善。（3）焦虑评估：SAS评分从入院58分降至第7天42分，夜间睡眠时间从5小时增至7.5小时。知识缺乏的干预（1）分阶段宣教：急性期（第1-2天）讲解病情及治疗；稳定期（第3-5天）指导饮食、皮肤护理；出院前期（第6-7天）强调用药及职业防护（如佩戴防毒口罩、定期体检），发放通俗宣传手册。（2）互动宣教：组织小型讲座，邀请医生讲解预后及防护，患者提问积极；出院前通过提问评估宣教效果，患者能准确回答用药及防护方法。潜在并发症的干预（1）感染预防：每日通风2次（每次30分钟），每周用500mg/L含氯消毒剂擦拭高频接触部位；严格无菌操作，观察感染症状，血常规持续正常。（2）电解质紊乱预防：定期监测电解质，指导食用含钾钠食物；利尿剂使用期间无低钾低钠表现。（3）上消化道出血预防：避免粗糙坚硬食物，遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20