脂溢性皮炎合并脱发个案护理

脂溢性皮炎合并脱发个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者王某，女性，42岁，公司行政人员，于202X年X月X日因“头皮瘙痒3月余，伴脱发加重1月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族性皮肤病及脱发病史。近半年因工作压力较大，经常熬夜加班，日常饮食以辛辣、油腻食物为主。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现头皮瘙痒，夜间瘙痒症状明显，影响睡眠，伴少量白色细小鳞屑，自行使用普通去屑洗发水清洁，症状无缓解。1个月前瘙痒加重，头皮出现散在红色丘疹，鳞屑增多且呈油腻性黄色，梳头时脱发量显著增加，每日脱发约50-60根，偶有头皮轻微刺痛感，遂至当地社区医院就诊，诊断为“脂溢性皮炎”，给予外用糠酸莫米松凝胶涂抹，用药1周后症状稍缓解，但停药后复发。为进一步治疗，来我院皮肤科就诊，门诊以“脂溢性皮炎合并脱发”收入院。入院时患者主诉头皮瘙痒剧烈，VAS（视觉模拟评分）评分为7分，夜间因瘙痒仅能睡眠4-5小时；头皮额部、颞部可见散在红色斑丘疹，直径0.2-0.5cm，边界欠清，表面覆盖油腻性黄色鳞屑，刮除鳞屑后可见轻度渗血；枕部头发密度明显降低，毛发直径不均，部分毛发变细、变软，牵拉试验阳性（轻拉枕部毛发，有3根毛发脱落）；面部鼻翼两侧可见轻度红斑，伴细小油腻性鳞屑，胸背部未见明显皮疹。（三）辅助检查真菌学检查：取头皮鳞屑进行伍德灯检查，皮损区可见黄绿色荧光；头皮鳞屑真菌培养结果显示马拉色菌生长，菌落计数1.2×10³CFU/g（正常参考值＜0.5×10³CFU/g）。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），嗜酸性粒细胞百分比5.8%（参考值0.5%-5%），轻度升高，提示存在轻度炎症反应。生化检查：总胆固醇4.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.7mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），处于正常范围上限；肝功能、肾功能指标均正常。毛发显微镜检查：取枕部脱发区毛发进行检查，可见毛发毛小皮翘起、毛皮质萎缩，部分毛发呈“惊叹号”样改变，毛发直径变异系数为28%（正常参考值＜20%），提示毛发营养不良。疾病严重程度评估：采用脂溢性皮炎严重程度评分（SDSS）评估，患者头皮红斑范围占头皮面积15%，鳞屑量中等，瘙痒影响睡眠，SDSS评分为4分（中度，SDSS评分标准：0分正常，1-2分轻度，3-4分中度，5分及以上重度）；采用女性雄激素性脱发（AGA）分级标准评估，枕部毛发密度降低，未累及头顶，分级为Ⅱ级。（四）生活习惯与心理状态评估患者日常洗头频率为每日1次，使用普通去屑洗发水，洗头时习惯用力搔抓头皮；因脱发明显，担心影响外观，出现焦虑情绪，SAS（焦虑自评量表）评分为56分（轻度焦虑，SAS标准分＜50分为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑）；对脂溢性皮炎合并脱发的病因、治疗方案及自我护理方法认知不足，存在“脱发会导致bald（秃头）”“疾病无法根治”等错误认知。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情及评估结果，确定以下护理问题与诊断：（一）皮肤完整性受损与头皮马拉色菌感染引发的炎症反应、油腻性鳞屑形成及搔抓导致的皮肤破损有关。证据：患者头皮额部、颞部存在红色斑丘疹，表面覆盖油腻性鳞屑，刮除鳞屑后可见轻度渗血；主诉头皮偶有刺痛感，提示皮肤屏障受损。（二）舒适受损：瘙痒与头皮炎症刺激、神经末梢敏感有关。证据：患者主诉头皮瘙痒剧烈，VAS评分为7分，夜间瘙痒影响睡眠，每日睡眠时间仅4-5小时；存在不自觉搔抓头皮的行为。（三）体像紊乱与头皮脱发、毛发密度降低影响外观有关。证据：患者因脱发明显，避免扎头发或露出头皮，减少社交活动；SAS评分为56分，存在轻度焦虑，自述“不敢照镜子看头皮”“担心同事议论脱发”。（四）知识缺乏：与脂溢性皮炎合并脱发的病因、治疗方案及自我护理方法相关与患者未接受过系统疾病教育、信息获取渠道有限有关。证据：患者自行使用普通洗发水处理症状，未遵医嘱规范用药；询问“脱发能不能长回来”“为什么会得这个病”“用药会不会有副作用”等问题，对疾病认知存在误区。（五）潜在并发症：感染、药物不良反应潜在感染：与头皮皮肤破损、搔抓行为及马拉色菌过度繁殖有关。风险因素：患者头皮存在渗血点，日常搔抓可能导致细菌侵入；马拉色菌感染若控制不佳，可能引发继发性细菌感染。潜在药物不良反应：与外用糖皮质激素、口服抗组胺药及抗真菌药物的使用有关。风险因素：外用糖皮质激素长期使用可能导致皮肤萎缩、毛细血管扩张；口服抗组胺药可能引起嗜睡、口干等症状。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者头皮瘙痒症状缓解，VAS评分降至3分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上，无明显搔抓行为。头皮红斑范围缩小，鳞屑量减少，SDSS评分降至3分以下，无新发皮肤破损或渗血。患者能说出脂溢性皮炎合并脱发的常见病因（如马拉色菌感染、皮脂分泌异常、精神压力大）及常用药物名称（如酮康唑洗剂、地奈德乳膏），掌握正确的头皮清洁方法。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，愿意与护士交流疾病相关问题。（二）长期目标（入院4-14天，出院后1个月）头皮红斑、鳞屑完全消失，SDSS评分降至1分以下，头皮皮肤屏障功能恢复，无刺痛感。脱发量减少至每日20根以下，枕部毛发密度增加，毛发直径变异系数降至20%以下，牵拉试验阴性。患者能熟练掌握药物使用方法（如外用软膏涂抹技巧、口服药服用时间）及自我护理要点（如饮食、作息、头皮护理），遵医嘱规范用药，无漏用或错用药物情况。患者体像紊乱改善，愿意露出头皮，恢复正常社交活动，SAS评分维持在50分以下。无感染、药物不良反应等并发症发生，出院后1个月随访无病情复发。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理头皮清洁护理：指导患者使用2%酮康唑洗剂（抗真菌药物）洗头，每周2次，具体操作方法为：先用37-40℃温水湿润头皮及头发（水温过高易刺激头皮，加重炎症），取5ml洗剂均匀涂抹于头皮，以指腹轻轻揉搓头皮及头发（避免指甲搔抓），保留5分钟（确保药物充分作用于马拉色菌）后用清水彻底冲洗干净，避免洗剂残留。若头皮鳞屑较多，可在洗头前1小时，用无菌棉签蘸取生理盐水轻轻擦拭鳞屑，软化后再进行洗头。每日观察头皮清洁效果，记录鳞屑量及皮肤破损情况。局部用药护理：遵医嘱给予0.05%地奈德乳膏（弱效糖皮质激素）外涂头皮红斑处，每日1次。用药前协助患者清洁头皮，待头皮干燥后，用无菌棉签蘸取药膏（每处皮损用量约0.2g，避免过量），均匀涂抹于红斑处，轻轻按摩1-2分钟促进药物吸收。告知患者药膏连续使用不超过2周（防止长期使用导致皮肤萎缩），若红斑消退，及时告知医生调整用药。用药后每日观察皮损变化，若出现红斑颜色变浅、范围缩小，提示治疗有效；若出现皮肤变薄、毛细血管扩张，立即暂停用药并报告医生。皮肤保护措施：为患者提供柔软、透气的棉质枕套，每日更换1次，避免枕套上的油脂或污垢刺激头皮；指导患者避免佩戴过紧的帽子，减少头皮摩擦；修剪指甲至0.5cm以下，告知患者瘙痒时避免搔抓，可采用轻拍头皮的方式缓解。（二）舒适受损（瘙痒）的护理物理止痒干预：指导患者采用冷敷缓解瘙痒，用无菌纱布蘸取4-8℃生理盐水，拧至半干后敷于头皮瘙痒处，每次15-20分钟，每日2-3次（避免冷敷时间过长导致头皮冻伤）。冷敷后观察患者瘙痒缓解情况，记录VAS评分变化。药物止痒护理：遵医嘱给予口服氯雷他定片（第二代抗组胺药）10mg，每日1次，睡前服用（利用药物嗜睡副作用辅助改善睡眠）。告知患者服药后可能出现口干、嗜睡等反应，口干时可适量饮用温水，嗜睡期间避免驾驶或操作精密仪器。若服药3天后瘙痒缓解不明显（VAS评分＞3分），及时报告医生，调整为口服依巴斯汀片（无嗜睡副作用）。睡眠改善护理：为患者创造安静的睡眠环境，病房夜间保持光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；指导患者睡前1小时避免使用手机、电脑等电子设备，可听轻柔音乐或进行深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每次训练10分钟，帮助放松身心。每日记录患者睡眠时间及睡眠质量，若夜间瘙痒仍影响睡眠，可遵医嘱临时增加1次冷敷。（三）体像紊乱的护理心理沟通与支持：每日与患者进行15-20分钟的沟通，倾听患者对脱发的担忧（如“担心脱发影响工作形象”“害怕病情加重”），给予共情回应，如“我理解脱发让你感到困扰，很多患者经过治疗后毛发都能重新生长”。向患者展示同类疾病治愈案例的图片（经患者知情同意），介绍治疗成功的经验，增强患者治疗信心。外观改善指导：根据患者头型，推荐合适的短发发型（如波波头），遮盖脱发区域；告知患者可选择材质柔软、透气性好的假发片（避免化纤材质刺激头皮），并指导正确佩戴方法。提醒患者避免烫染头发（化学物质会损伤毛发及头皮），日常梳理头发时使用宽齿木梳，动作轻柔，避免牵拉毛发。心理干预：邀请心理治疗师进行会诊，采用认知行为疗法帮助患者纠正错误认知，如针对“脱发会导致秃头”的误区，解释“脂溢性皮炎合并脱发多为可逆性，只要控制炎症，毛发可逐渐再生”；通过角色扮演，模拟“同事询问脱发”的场景，指导患者正确回应，减少社交焦虑。每周复查SAS量表，根据评分调整心理干预方案。（四）知识缺乏的护理疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”的方式开展宣教。入院当天，责任护士向患者讲解疾病病因（马拉色菌感染会分解皮脂产生刺激性物质，引发炎症；精神压力大、熬夜会加重皮脂分泌）、临床表现（瘙痒、油腻性鳞屑、脱发）及预后（规范治疗后复发率低，脱发可恢复），发放图文手册（包含疾病知识、检查项目解读）；入院第2天，播放5分钟短视频，演示头皮护理、药物使用等操作，重点强调“酮康唑洗剂需保留5分钟”“糖皮质激素软膏不可长期使用”等关键点。用药指导：制作“药物使用卡”，标注药物名称、用法（如“2%酮康唑洗剂：每周2次，洗头时保留5分钟”“地奈德乳膏：每日1次，涂于红斑处”“氯雷他定片：每晚10mg，睡前服”）、疗程及不良反应（如“地奈德乳膏：连续用≤2周，可能出现皮肤变薄”），粘贴于患者床头。用药前由护士示范操作，再让患者回示教，确保患者掌握；每日提醒患者按时用药，记录用药情况。自我护理指导：（1）饮食指导：制定低脂、低糖、高维生素B族的饮食计划，如早餐食用全麦面包+鸡蛋+牛奶，午餐搭配瘦肉（如鸡胸肉）、西兰花、菠菜，晚餐以杂粮粥+清蒸鱼为主；避免食用辣椒、油炸食品、奶茶等辛辣油腻食物，减少皮脂分泌。每周与患者沟通饮食执行情况，根据喜好调整食谱。（2）作息指导：指导患者制定作息时间表，每日23:00前入睡，保证7-8小时睡眠；避免熬夜加班，若工作繁忙，可采用“番茄工作法”（工作25分钟，休息5分钟）提高效率。每日询问患者睡眠情况，记录入睡时间及睡眠时长。（3）运动指导：鼓励患者每日进行30分钟有氧运动，如散步、慢跑、瑜伽，每周3-5次，促进血液循环，改善头皮供血；运动后及时清洗头皮，避免汗液刺激。（五）潜在并发症的护理感染预防与护理：每日观察头皮有无红肿、热痛、渗液或脓性分泌物（感染迹象），若发现头皮渗血点增多、出现黄色脓性分泌物，及时采集分泌物进行细菌培养，遵医嘱给予莫匹罗星软膏（抗生素）外涂，每日2-3次，直至感染控制。指导患者保持头皮清洁干燥，避免污水接触头皮；修剪指甲并打磨光滑，防止搔抓时皮肤破损。药物不良反应护理：密切观察外用糖皮质激素的不良反应，每日检查用药部位皮肤，若出现皮肤变薄、毛细血管扩张，立即报告医生，调整为吡美莫司乳膏（非激素类抗炎药）；观察口服抗组胺药反应，若患者出现口干，提供温水及润喉糖；若出现嗜睡，提醒患者减少白天活动，避免跌倒。每周监测血常规、肝功能、肾功能（口服抗真菌药物需评估肝肾功能），确保指标正常。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院14天后，头皮额部、颞部红斑完全消失，油腻性鳞屑清除，SDSS评分降至1分；头皮瘙痒VAS评分降至1分，夜间睡眠时间延长至7-8小时，无搔抓行为；脱发量减少至每日15-20根，枕部毛发密度增加，毛发直径变异系数降至18%，牵拉试验阴性；患者能熟练掌握药物使用方法及自我护理要点，遵医嘱用药，无漏用情况；SAS评分降至45分，焦虑情绪明显改善，愿意扎头发并恢复正常社交；住院期间无感染、药物不良反应等并发症发生，顺利出院。出院1个月后随访，患者头皮无复发，脱发进一步减少，毛发再生良好，已恢复规律作息及健康饮食。（二）护理过程中的不足健康宣教针对性不足：初期采用统一的宣教内容，未考虑患者的认知水平（患者为行政人员，对医学术语接受度较高，但更关注“如何快速控制脱发”），导致患者对“马拉色菌致病机制”等理论内容兴趣较低，对“毛发再生时间”等实际问题关注不足，后期虽补充相关内容，但影响了宣教效率。心理评估深度不够：入院时仅采用SAS量表评估焦虑情绪，未评估患者的应对方式（如患者习惯通过“回避社交”应对脱发，而非主动寻求帮助），导致心理干预初期效果不佳，直至心理治疗师会诊后，才调整为“应对方式指导+认知纠正”的综合干预。出院随访衔接不顺畅：患者出院时仅发放随访手册，未建立线上随访渠道，出院后1周电话随访时，患者因工作繁忙未及时接听，延误了病情评估；随访内容仅关注症状变化，未评估患者自我护理的执行情况（如患者出院后因应酬偶尔食用辛辣食物），存在病情复发风险。（三）改进措施优化健康宣教方案：采用“个性化需求评估+分层宣教”模式，入院时通过问卷了解患者的知识需求（如“最想了解