养老院老人健康档案管理制度

养老院老人健康档案管理制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国老年人权益保障法》《医疗健康信息安全管理条例》《医疗机构管理条例》等相关国家法律法规，参照行业服务标准与规范，结合集团母公司关于企业内部风险防控及精细化管理的要求，以及本公司提升服务质量、保障老人健康权益的内部需求，制定本制度。其核心目的在于建立健全养老院老人健康档案管理的长效机制，规范健康档案的收集、存储、使用、更新及销毁等全流程操作，防范信息泄露、数据滥用等专项风险，确保健康档案管理的合规性、安全性与有效性，提升服务专业化水平。第二条本制度适用于公司总部各部门、各下属养老院单位及全体员工，涵盖健康档案管理的所有业务场景，包括但不限于老人入院登记、日常健康监测、诊疗记录、用药管理、康复评估、紧急情况处置等环节。任何部门及人员均须严格遵守本制度规定，确保健康档案管理符合要求。第三条本制度涉及以下核心术语，其内涵与外延界定如下：（一）“XX专项管理”是指针对养老院老人健康档案管理全过程实施的目标设定、制度建设、风险防控、监督考核等系统性管理活动，旨在确保档案管理的规范化与合规化。（二）“XX风险”是指因健康档案管理不当可能导致的法律纠纷、责任事故、信息泄露、数据损毁等潜在危害，包括操作风险、管理风险、技术风险及合规风险等。（三）“XX合规”是指健康档案管理活动必须严格遵循国家法律法规、行业规范及企业内部制度要求，确保管理行为合法、合规、合理。第四条养老院老人健康档案管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：确保所有服务老人的健康档案均纳入管理范围，覆盖档案全生命周期。（二）责任到人原则：明确各层级、各部门及岗位的职责权限，实现管理责任闭环。（三）风险导向原则：聚焦信息安全、隐私保护、数据准确等关键风险点，优先防控重大风险。（四）持续改进原则：定期评估管理效果，优化制度流程，提升档案管理质量。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为公司健康档案管理的第一责任人，对档案管理工作的总体合规性、安全性负最终责任；分管领导为直接责任人，负责组织落实本制度，协调解决管理中的重大问题，并对日常管理活动进行监督指导。第六条公司设立健康档案管理领导小组，由分管领导担任组长，成员包括医疗部、信息技术部、风险控制部、后勤保障部等部门负责人及各养老院院长。领导小组职责包括：统筹规划健康档案管理制度建设，审议重大管理决策，协调跨部门协作，监督制度执行情况，并定期评估管理成效。第七条各部门及下属单位职责划分如下：（一）牵头部门：医疗部负责健康档案管理的制度建设、流程优化、质量监督及培训宣贯；牵头组织风险排查与应急处置，确保档案管理符合医疗行业规范。（二）专责部门：信息技术部负责档案管理系统的开发、维护与技术支持，保障数据存储安全，落实访问权限控制与审计追踪；风险控制部负责对档案管理活动进行合规审查，识别并评估潜在风险，提出防控建议。（三）业务部门/下属单位：各养老院及医疗服务团队负责健康档案的日常收集、记录、更新与保管，确保信息真实、完整、及时；配合开展风险排查与处置，落实档案交接、销毁等操作规范。第八条基层执行岗（如护理员、医生、护士等）职责包括：（一）严格按操作规程收集、记录、传递健康档案信息，确保数据准确性；（二）妥善保管纸质档案，防止丢失、损毁或非法访问；（三）及时报告档案管理中的异常情况或潜在风险，履行风险上报义务；（四）签署岗位合规承诺书，明确个人在档案管理中的法律责任。第三章专项管理重点内容与要求第九条健康档案信息采集规范：档案采集须遵循“必要、合法、最小化”原则，仅收集服务老人健康管理的必要信息，包括身份信息、既往病史、过敏史、用药记录、体检数据、紧急联系人等。采集过程中须向老人或其监护人充分说明信息用途及保密义务，并获取书面同意。第十条档案存储与保管要求：（一）纸质档案须存放在符合消防安全、温湿度控制要求的专用柜中，指定专人保管，建立档案交接登记制度；（二）电子档案须存储在加密服务器上，采用多重身份验证、数据加密等技术手段，定期备份，禁止在非工作终端或个人设备中存储敏感信息；（三）建立档案编号与索引体系，确保档案可快速检索，防止混淆或重复。第十一条档案使用与共享规范：（一）档案查阅须基于正当理由，如诊疗需求、科研分析等，使用人需经授权后操作，并记录查阅目的与时间；（二）向第三方共享档案须经老人或监护人书面同意，或基于法律法规要求，共享前需脱敏处理，并限制信息使用范围；（三）严禁擅自泄露、买卖或滥用健康档案信息，严禁将档案用于商业推广或非法目的。第十二条档案更新与修正机制：（一）健康档案须动态更新，每次诊疗、检查或用药后及时补充信息，确保数据时效性；（二）发现档案信息错误或遗漏，须立即核实并修正，同时记录修正内容与时间，形成可追溯的版本管理；（三）定期开展档案完整性核查，对缺失、错误信息进行补充或修正，确保档案完整准确。第十三条档案销毁管理要求：（一）纸质档案销毁须由医疗部或信息技术部提出申请，经领导小组审批后执行，销毁过程须有专人监督，防止信息泄露；（二）电子档案销毁须彻底清除数据，采用专业软件或物理销毁方式，并记录销毁时间、操作人及系统验证结果；（三）已销毁档案不得恢复或重建，销毁记录保存三年备查。第十四条信息安全保障措施：（一）建立档案访问权限分级制度，不同岗位人员权限严格限定在业务范围内，高级别权限需双人审批；（二）部署入侵检测、病毒防护等技术手段，定期进行安全测评，及时发现并修复漏洞；（三）加强员工信息安全意识培训，要求使用强密码、定期更换，禁止非工作网络传输敏感数据。第十五条隐私保护特殊要求：（一）对未成年人、认知障碍老人等特殊群体的健康档案，需额外加强隐私保护，获取监护人同意前不得对外共享；（二）涉及传染性疾病、精神疾病等敏感信息，须采取加密存储、双人复核等措施，仅授权人员可查阅；（三）制定隐私泄露应急预案，一旦发生泄露事件，须立即启动处置流程，控制影响范围并依法报告。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：（一）医疗部牵头，每年至少开展一次制度评估，根据法律法规变化、技术进步及业务需求调整制度内容；（二）遇重大政策调整或监管要求，须立即组织修订，并提交领导小组审议；（三）新制度发布后，须向全体员工培训，旧制度同步废止，并记录废止日期及原因。第十七条风险识别预警机制：（一）信息技术部每季度开展系统漏洞排查，风险控制部每年组织一次全流程风险摸排，识别潜在威胁；（二）建立风险清单，对高发风险（如权限滥用、数据传输不加密等）进行优先防控；（三）发布预警通知时须明确风险等级、影响范围及应对措施，要求相关部门限期整改。第十八条合规审查机制：（一）将档案管理合规性审查嵌入关键业务节点，如新员工入职、系统权限申请、档案共享申请等环节；（二）专责部门对重大操作（如批量导入数据、权限变更）进行前置审查，未经批准不得实施；（三）审查不合格的，须责令整改，并记录在案，情节严重者纳入绩效考核。第十九条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，重大风险需上报领导小组统筹协调，启动应急预案；（二）应急流程包括隔离受影响档案、限制访问权限、追溯操作路径、通知受影响老人等；（三）处置完毕后须提交报告，说明原因、措施及效果，由领导小组验收确认。第二十条责任追究机制：（一）违规情形包括：擅自泄露档案信息、未按规范更新数据、系统存在安全隐患等；（二）处罚标准：轻微违规通报批评，造成损失的按金额赔偿，涉嫌违法的移交司法机关；（三）责任追究与绩效考核、岗位调整、纪律处分挂钩，形成正向约束。第二十一条评估改进机制：（一）每年末由医疗部牵头，联合信息技术部、风险控制部开展管理成效评估，指标包括数据准确率、系统可用性、风险事件发生率等；（二）评估结果用于优化制度流程，如简化审批环节、加强技术防护等；（三）定期向领导小组汇报评估结果，未达标的部门须制定整改计划。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）公司主要负责人每年至少听取一次档案管理工作汇报，解决重大障碍；（二）各部门负责人对本领域档案管理负直接领导责任，定期检查落实情况；（三）建立跨部门协调机制，遇争议由领导小组协调解决，确保管理协同。第二十三条考核激励机制：（一）将档案管理合规情况纳入部门年度考核，占比不低于10%，考核结果与绩效奖金挂钩；（二）设立“档案管理优秀团队”奖项，对表现突出的部门给予奖励；（三）对因个人失职导致问题的，取消年度评优资格，并追究经济责任。第二十四条培训宣传机制：（一）新员工入职须接受档案管理培训，考核合格后方可接触相关业务；（二）每年至少开展两次全员培训，内容涵盖制度更新、操作规范、风险案例等；（三）制作宣传手册、张贴警示标识，营造“人人重合规”的文化氛围。第二十五条信息化支撑：（一）采用专业的电子病历系统，实现档案的自动归档、智能检索与权限管控；（二）部署区块链技术加强数据防篡改能力，关键操作需多人确认；（三）建立日志审计系统，记录所有访问、修改、删除行为，便于追溯。第二十六条文化建设：（一）发布《健康档案管理合规手册》，明确行为规范与红线；（二）每年签署《岗位合规承诺书》，强化员工责任意识；（三）设立“合规建议箱”，鼓励员工提出改进意见，优秀建议给予奖励。第二十七条报告制度：（一）风险事件须在24小时内上报至风险控制部，重大事件立即上报领导小组；