机械取栓术中血栓负荷评估

机械取栓术中血栓负荷评估演讲人01机械取栓术中血栓负荷评估02引言：血栓负荷评估——机械取栓的“导航系统”03血栓负荷的定义与临床意义：从“宏观形态”到“微观行为”04血栓负荷的评估方法体系：从“术前影像”到“术中实时动态”05血栓负荷评估的临床应用优化：从“经验判断”到“精准决策”06未来方向：从“二维评估”到“四维精准”07总结：血栓负荷评估——机械取栓的“灵魂”目录01机械取栓术中血栓负荷评估02引言：血栓负荷评估——机械取栓的“导航系统”引言：血栓负荷评估——机械取栓的“导航系统”在急性缺血性卒中（AIS）的机械取栓（MechanicalThrombectomy,MT）治疗中，时间就是大脑，而精准的血栓负荷评估则是决定“时间”能否转化为“疗效”的核心环节。作为一名神经介入科医师，我在临床中常遇到这样的场景：术前影像看似简单的“条索状”血栓，术中却暴露出其黏附紧密、分支繁杂的“真面目”，导致反复取栓、血管损伤风险陡增；亦或是对“少量残留血栓”的忽视，术后即刻造影显示血流恢复满意，却在数小时后因血栓再闭塞而前功尽弃。这些经历让我深刻认识到：血栓负荷并非简单的“长度×直径”，而是涵盖形态、成分、黏附性、动态变化的复杂多维特征。其评估贯穿术前规划、术中决策到术后预判的全过程，是优化治疗策略、降低并发症、改善神经功能预后的“隐形指挥棒”。本文将结合临床实践与最新研究，从血栓负荷的定义与临床意义、评估方法体系、临床应用优化及未来方向四个维度，系统阐述这一关键环节。03血栓负荷的定义与临床意义：从“宏观形态”到“微观行为”血栓负荷的多维度定义血栓负荷（ThrombusBurden）在机械取栓中特指目标血管内血栓的“量”与“质”的综合特征，具体可拆解为以下维度：1.形态学负荷：包括血栓长度（以mm为单位，如颈内动脉颅内段血栓常＞10mm）、体积（可通过三维影像重建计算，单位mm³）、横截面积（影响抽吸导管通过性）及空间分布（如是否累及分叉部、串联病变）。2.成分学负荷：血栓可分为“红色血栓”（富含红细胞纤维蛋白，多见于心源性栓塞，质软易抽吸）、“白色血栓”（富含血小板纤维蛋白，多见于动脉粥样硬化斑块脱落，质硬、黏附紧密）及“混合血栓”（两者兼有，占比最高但异质性最大）。3.黏附性负荷：血栓与血管壁的黏附程度，分为“游离型”（可被导管轻易拖拽）、“锚定型”（需支架取栓器临时锚定）及“嵌顿型”（完全堵塞血管分支，难以移动）。血栓负荷的多维度定义4.动态负荷：血栓在血流冲击下的形变能力、自溶倾向及术中取栓后的“残留风险”（如碎裂脱落至远端）。血栓负荷的临床意义：从“手术难度”到“预后分层”1.预测手术时间与并发症风险：高负荷血栓（尤其是长段、质硬、嵌顿型）往往需要多次取栓操作，延长再通时间，增加血管穿孔（发生率约3%-5%）、夹层（约2%-8%）等风险。研究显示，血栓长度＞15mm的患者，手术时间延长＞90分钟的风险增加2.3倍，症状性颅内出血（sICH）发生率升高至8.7%（vs.3.2%）。2.指导器械选择与策略优化：低负荷、软质血栓首选直接抽吸（如ADAPT技术）；高负荷、质硬血栓则需支架取栓器（如Solitaire）联合抽吸；而串联病变（近端动脉合并颅内血栓）需优先处理近端“血栓负荷闸门”，再处理远端。3.评估再通可能性与预后：术前血栓负荷与术后即刻mTICI（心肌梗死溶栓治疗）分级显著相关——血栓体积＜50mm³的患者，mTICI2b/3级再通率可达92%，而体积＞100mm³时再通率降至68%。更重要的是，残留血栓负荷＞10%的患者，90天良好预后（mRS0-2分）概率降低40%，再闭塞风险增加3倍。临床案例：一次“忽视血栓成分”的教训2021年，我曾接诊一例急性基底动脉闭塞患者，术前CTA仅提示“基底动脉条索状充盈缺损”，未评估血栓成分。术中尝试ADAPT抽吸，导管吸栓时阻力极大，取出血栓为“白色血栓质硬条索”，反复抽吸3次仍无法再通，最终改为支架取栓联合替罗非班局部灌注，术后虽实现mTICI3级，但患者因缺血时间过长遗留严重残疾。这次教训让我明白：血栓成分的“质”比形态的“量”更能预测操作难度，而术前对成分的忽视可能导致策略失误。04血栓负荷的评估方法体系：从“术前影像”到“术中实时动态”血栓负荷的评估方法体系：从“术前影像”到“术中实时动态”血栓负荷评估需建立“术前-术中-术后”的全链条体系，结合影像学技术与术中实时监测，实现“精准量化”与“个体化判断”。术前影像学评估：奠定“决策基础”术前评估是血栓负荷管理的“第一步”，需整合多模态影像，实现“形态-成分-分布”的三维重构。术前影像学评估：奠定“决策基础”非增强CT（NCCT）：快速筛查与形态初判-高密度征（HyperdenseSign）：对颈内动脉、大脑中动脉M1段血栓，NCCT显示血管密度＞45HU（对侧同名血管对比）的敏感性达80%-90%，特异性约70%。血栓长度可通过“血管直径倍数法”估算——M1段血栓长度＞2倍血管直径（约8-10mm）提示高负荷。-局限性：无法区分新鲜血栓与陈旧出血，对小分支血栓（如M2段）敏感性仅50%左右。术前影像学评估：奠定“决策基础”CT血管造影（CTA）：形态学与空间分布的金标准-直接征象：充盈缺损长度（精确测量）、远端血流停滞（TICI0-1级）、血栓“杯口状”或“条索状”形态（杯口多提示近端动脉粥样硬化斑块）。-间接征象：缺血半暗带体积（ASPECTS评分≤6分提示核心梗死区大，需谨慎评估血栓负荷与再通风险）、侧支循环代偿（poorcollaterars增加取栓难度）。-三维重建技术：利用CTA原始数据行容积再现（VR）或最大密度投影（MIP），可直观显示血栓与血管分支的关系，尤其适用于串联病变（如颈内动脉+M1段血栓）。010203术前影像学评估：奠定“决策基础”磁共振成像（MRI）：成分评估与鉴别诊断-磁敏感加权成像（SWI）：新鲜血栓（脱氧血红蛋白）呈低信号，陈旧血栓（含铁血黄素）呈“环状低信号”，可鉴别出血性梗死与单纯血栓。-弥散加权成像（DWI）-FLAIR不匹配征：DWI高信号而FLAIR低信号，提示发病＜6小时的新鲜血栓，此时血栓多为“红色血栓”，质软易抽吸。-局限性：检查时间长（10-15分钟），对危重患者耐受性差，临床普及度较低。术前影像学评估：奠定“决策基础”经颅多普勒超声（TCD）：动态监测血流与负荷变化-对于颈内动脉系统血栓，TCD可检测“血流信号消失”或“低频振荡”（提示血栓近端），术后可通过血流速度恢复情况间接评估残留血栓负荷（血流速度恢复至对侧80%以上提示负荷低）。-优势：床旁操作、实时动态，适用于术中监测（如抽吸后血流信号变化）。术中评估：实时决策的“导航仪”术前影像仅提供“静态信息”，术中血流动力学变化、导管-血栓交互反应是动态评估血栓负荷的关键。1.数字减影血管造影（DSA）：金标准下的“形态-功能”同步评估-首次造影：明确血栓位置、长度（需标记导管尺寸对比）、远端血流（TICI分级）、侧支循环（CollateralGradingScale）。血栓形态可分为“光滑条索型”（心源性，易抽吸）、“不规则分叶型”（动脉源性，易碎裂）、“铸造型”（高负荷，嵌顿分支）。-抽吸/取栓后造影：观察血流恢复速度（如抽吸后血流立即恢复提示血栓负荷低，缓慢恢复提示残留）、有无“充盈缺损残留”（需二次取栓）、对比剂外渗（提示血管损伤）。-“血栓逃逸”预警：远端血管突然出现新发充盈缺损，提示原血栓碎裂脱落，此时需调整导丝位置至远端，保护性抽吸。术中评估：实时决策的“导航仪”2.导丝/微导管通过感：血栓黏附性的“触觉反馈”-通过阻力分级：0级（无阻力，血栓游离）；Ⅰ级（轻微阻力，可轻松通过）；Ⅱ级（明显阻力，需缓慢推送）；Ⅲ级（卡顿感，血栓嵌顿）。Ⅱ-Ⅲ级提示高黏附性负荷，需避免强行通过，改为支架取栓器锚定。-“吸栓试验”：将中间导管头端置于血栓近端，用负压吸引（5-10ml注射器）缓慢回撤，感受“阻力突然减小”提示血栓被吸入，阻力持续存在提示血栓与血管壁紧密黏附。术中评估：实时决策的“导航仪”血栓取出物分析：直接评估“成分与负荷”-形态观察：取出血栓呈“条索状、完整”多为红色血栓；“碎屑状、质硬”多为白色血栓；“混合样”需警惕残留风险。-长度与直径测量：用取栓器标记尺或导管对比，长度＞20mm或直径＞2mm提示高负荷，需二次取栓。-病理学检查（研究用）：免疫组化染色（CD61+血小板、CD68+巨噬细胞）可明确血栓成分，指导术后抗栓策略（如白色血栓需强化抗血小板治疗）。术后评估：预防再闭塞的“预警雷达”术后即刻造影可能低估残留血栓负荷，需结合临床与影像动态监测。1-即刻复查CT：排除sICH，观察缺血核心扩大情况（若ASPECTS评分下降＞2分，提示再灌注损伤或残留血栓负荷）。2-24小时CTA：评估血管通畅性，有无“亚完全再通”（mTICI2a级），此时残留血栓负荷＞10%需二次干预。3-神经功能监测：术后24小时内NIHSS评分升高＞4分，提示可能再闭塞，需紧急复查DSA。405血栓负荷评估的临床应用优化：从“经验判断”到“精准决策”基于负荷评估的器械选择策略|血栓负荷特征|推荐器械|操作要点||------------------------|-----------------------------|-----------------------------------------||低负荷（＜10mm，红色血栓）|ADAPT技术（中间导管+抽吸导管）|选用大口径中间导管（6F），负压吸引时回撤导管||高负荷（＞15mm，混合血栓）|支架取栓器（如Solitaire）联合抽吸|先释放支架贴壁，5分钟后回收，再抽吸支架网内血栓||质硬白色血栓|支架取栓器+机械碎栓|反复释放-回收2-3次，避免一次取栓不彻底||串联病变（近端+远端血栓）|先处理近端（球囊扩张/支架），再处理远端|近端开通后，远端血栓可能“漂流”至主干，需再次造影|特殊情况的负荷评估与应对1.串联病变：近端颈内动脉闭塞合并颅内M1段血栓，术前CTA需明确近端闭塞长度（＞10mm提示高负荷），术中先处理近端（球囊扩张后植入支架），血流恢复后颅内血栓可能“漂移”，需再次造影评估。2.大血管闭塞合并小分支血栓：如M1段闭塞合并M2段血栓，优先处理M1段主干，血流恢复后M2段血栓多可自行消失，避免过度取栓导致穿支损伤。3.术后再闭塞：若术后即刻mTICI3级，但数小时后NIHSS评分升高，复查DSA显示“再闭塞”，需评估残留血栓负荷（多为术中碎裂血栓），建议机械取栓联合动脉溶栓（尿激酶20万U）。抗栓策略与负荷评估的联动-红色血栓：富含红细胞，术后需强化抗凝（如低分子肝素），预防血栓延伸。1-白色血栓：富含血小板，术后需强化抗血小板（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双联），预防支架内血栓。2-混合血栓：联合抗凝+抗血小板，但需警惕出血风险（INR控制在2.0-3.0）。306未来方向：从“二维评估”到“四维精准”未来方向：从“二维评估”到“四维精准”1.人工智能辅助评估：基于深度学习的影像分析算法（如U-Net模型）可自动分割CTA/MRI中的血栓体积，识别成分（通过密度/信号特征），准确率＞90%，减少人为误差。012.分子成像技术：利用血栓特异性对比剂（如靶向GPⅡb/Ⅲa受体的对比剂），行分子MRI或PET-CT，实现血栓成分的“可视化”评估。023.术中实时影像融合：将术前CTA与术中DSA实时融合，标记血栓边界与分支关系，指导精准取栓。034.标准化评估体系建立：目前各中心血栓负荷评估方法差异大，需制定统一标准（如“血栓负荷评分”，包含形态、成分、黏附性），多中心验证其预测价值。0407总结：血栓负荷评估——机械取栓的“灵魂”总结：血栓负荷评估——机械取栓的“灵魂”机械取栓术中，血栓负荷评估绝非简单的“测量”，而是融合影像学、力学、病理学