药店药房医保自查整改报告范本(2篇)

药店药房医保自查整改报告范本(2篇)根据医保基金监管要求，我单位组织开展医保基金使用自查工作，排查出以下问题并落实整改：一、药品管理方面1.存在部分药品未严格执行分类管理问题，如将医保乙类药品混入甲类药品陈列区，涉及3个品规（阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、硝苯地平缓释片）。已重新规划药品库区，设置甲类、乙类、自费药品专区，使用不同颜色标识牌区分，组织全员进行药品分类培训并考核，考核通过率100%。建立药品分类巡查制度，每日由质量负责人检查陈列情况，发现问题立即整改并记录。2.药品效期管理存在漏洞，自查发现5盒布洛芬混悬液距有效期不足3个月仍在货架销售，2盒胰岛素注射液储存温度记录不完整。已建立近效期药品预警台账，对距效期6个月内药品进行标记，每月5日、20日进行两次效期排查。完善冷链药品管理制度，配备双温区冰箱，加装温度自动记录仪，每小时生成温度曲线，指定专人每日9时、15时手工记录温度，确保2-8℃储存符合要求。3.处方药销售管理不规范，检查发现10张盐酸二甲双胍片销售记录无医师处方，3张处方缺少药师审核签字。立即停止无处方销售处方药行为，配备2名执业药师在岗履职，严格执行"先处方、后销售"流程。建立处方审核登记本，对每张医保处方实行"医师签名-药师审核-系统登记"三步管理，留存处方原件不少于2年，电子处方同步上传医保系统备案。二、医保结算方面1.存在串换药品结算问题，自查发现3例将非医保药品维生素E乳膏串换为医保乙类药品尿素乳膏结算，涉及金额286元。已追回违规结算基金286元，对涉事营业员进行停岗培训3天，扣除当月绩效奖金。建立药品销售核对机制，要求营业员在结算前核对药品名称、规格与医保目录一致性，医保专管员每日抽查结算记录50笔，发现问题立即追溯。2.医保刷卡系统存在异常数据，系统显示5笔医保结算时间为非营业时间（晚21:30-次日7:00），涉及金额1258元。经核查为系统时间未同步导致，已联系软件公司调整系统时钟，确保与北京时间误差不超过5分钟。实行结算时间管控，每日21:00后停止医保结算业务，特殊情况需由店长签字审批并记录原因，次日上报医保科备案。3.特慢病处方管理不规范，发现2张高血压特慢病处方开具氨氯地平片数量超过30日用量，4张糖尿病处方未标注血糖监测值。组织全员学习《特慢病用药管理规范》，对特慢病处方实行双人复核，要求医师必须标注血压、血糖等监测数据，药师审核时重点核对用药疗程，超过规定用量的需提供医师双签字并注明理由，建立特慢病处方专项档案。三、服务行为方面1.医保政策宣传不到位，店内未设置医保政策宣传栏，3名营业员不能准确回答医保起付线标准。已在店内显眼位置设置2个医保政策宣传专区，张贴最新医保目录、报销比例、结算流程等资料，每周更新医保政策问答手册。组织营业员参加医保政策培训，每月进行一次闭卷考试，考试成绩与绩效挂钩，确保全员掌握基本医保政策。2.存在诱导消费行为，检查发现2例营业员引导参保人员购买非治疗性药品刷医保卡，涉及金额368元。立即退还违规费用，对相关人员进行批评教育，签订廉洁销售承诺书。制定医保药品销售"三不准"规定：不准诱导购药、不准搭车销售、不准虚假宣传，在收银台张贴监督电话，接受参保人员监督。3.医保结算凭证管理不规范，发现15张医保结算单未完整填写参保人员联系电话，8张处方未加盖医保专用章。统一印制带编号的医保结算单，要求必填项（姓名、卡号、药品名称、金额、联系方式）完整无误后才能提交结算。配备医保专用章，指定专人保管，每日下班前核对处方盖章情况，确保医保处方100%加盖专用章。四、系统管理方面1.医保结算系统与药品进销存系统数据不同步，存在3种药品库存显示为零但医保系统仍可结算的情况。已联系技术公司对系统进行升级改造，实现进销存数据与医保结算系统实时对接，每日凌晨自动对账，发现数据差异立即报警。建立人工对账机制，每日由医保专管员对前一日销售数据进行交叉核对，确保账实相符、账账相符。2.医保刷卡密码管理存在风险，3台POS机密码为初始密码未修改，2名收银员共用一个操作账号。立即更换所有POS机密码，实行"一人一码一岗"管理，每个操作账号绑定具体人员，操作记录实时留存。安装操作行为监控系统，对医保结算关键环节进行录像存档，保存期限不少于3个月，定期抽查操作记录，防范密码泄露风险。3.医保数据备份不及时，系统显示最近一次数据备份时间为15天前，不符合每日备份要求。配备专用备份服务器，设置每日23时自动备份机制，备份数据异地存放。建立备份台账，记录备份时间、数据量、备份人等信息，每周进行一次备份恢复测试，确保数据安全可恢复。通过本次自查整改，共发现问题23项，已完成整改21项，剩余2项（系统升级改造、政策宣传栏更新）正在按计划推进，预计5个工作日内完成。建立问题整改销号制度，对每个问题明确责任人、整改时限和验收标准，整改完成后由店长组织复核，确保整改到位。下一步，我们将建立医保基金使用常态化监管机制，每月开展自查自纠，每季度邀请第三方机构进行评估，持续规范医保服务行为，确保医保基金安全运行。为贯彻落实国家医保局《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》要求，我单位对医保服务管理情况进行全面自查，现将整改情况报告如下：一、政策执行方面1.医保政策培训覆盖率不足，自查发现4名新入职员工未参加医保政策专项培训，2名老员工对最新门诊共济政策掌握不全面。已制定年度培训计划，每月组织2次医保政策学习，邀请医保局专家授课3次，培训内容涵盖政策解读、操作规范、案例分析等。建立培训档案，对每位员工培训时长、考核成绩进行记录，考核不合格者待岗培训，直至通过考核方可上岗。2.医保标识管理不规范，部分医保药品未张贴医保标识，3个货架分类标签与实际药品不符。重新制作标准化医保标识，采用蓝底白字设计，标注"医保甲类"、"医保乙类"、"自费"等类别，张贴于药品最小包装单元。每周由质量管理员对货架标签进行核对，发现模糊、错贴、漏贴情况立即整改，确保标识清晰准确。3.医保目录执行存在偏差，系统中仍有2种已调出医保目录的药品（复方甘草片、含可待因口服液）按医保药品结算。已对医保目录进行全面更新，删除调出品种，新增调入品种15个，组织药师对系统目录与纸质目录进行双向核对。建立医保目录动态更新机制，指定专人每周登录医保系统查看目录调整信息，确保系统目录与官方同步更新。二、处方管理方面1.电子处方审核不严格，发现5张线上处方缺少医师电子签名，3张处方适应症与诊断不符。立即暂停线上处方结算功能，联系第三方平台完善电子签名系统，对已销售药品追溯核查，不符合规定的进行追回处理。配备电子处方审核专员，对每张线上处方实行"四查十对"（查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理性），审核通过后方可调配。2.处方留存不完整，抽查发现10张纸质处方未按规定留存，5张电子处方未打印存档。建立处方双套留存制度，纸质处方分类装订，保存期限延长至3年，电子处方每日导出备份，刻盘保存。设置处方管理专员，每日核对处方数量与销售记录，确保处方留存率100%，每月将处方管理情况上报医保科。3.处方药用量管理不规范，12张抗生素处方未注明过敏试验结果，7张慢性病处方超过最长处方用量。制定《处方药限量管理细则》，明确抗生素处方必须注明过敏史及试验结果，慢性病处方最长不超过90日用量且需注明理由。对处方医师进行资质备案，定期核查处方权限，严禁超范围、超剂量开具处方。三、费用结算方面1.医保支付政策执行不到位，3例门诊特殊病种患者未享受相应报销比例，2例使用特殊材料未履行备案手续。已为相关患者办理退费重结手续，追回多收费用865元，补办特殊材料备案2份。建立特殊病种患者服务台账，详细记录诊断信息、用药情况、报销比例等，结算前由专人核对患者身份与待遇类型，确保政策精准执行。2.医保结算票据管理不规范，发现8张票据存在项目填写不全，5张票据作废后未按规定保管。统一使用电子票据管理系统，票据信息由系统自动生成，确保项目完整（含药品名称、规格、数量、单价、金额、医保类型等）。作废票据加盖"作废"印章，按序号装订存档，保存期限不少于5年，定期接受税务部门检查。3.医保基金反欺诈措施不足，未建立异常交易监控机制，存在3笔同一参保人员短时间内重复购药记录。开发异常交易监控模块，设置10项监控指标（同一人日购药超3次、单次购药金额超2000元、同一药品月购超5盒等），系统自动预警。安排专人每日处理预警信息，对异常交易进行电话核实，涉嫌违规的暂停医保结算并上报医保部门。四、内部管理方面1.医保管理制度不健全，缺少专门的医保服务管理办法，部分管理规定未形成书面文件。已制定《医保服务管理手册》，包含12项管理制度（处方管理、药品管理、结算管理、投诉处理等），绘制医保服务流程图8张，明确各岗位职责与操作规范。组织全员学习管理制度，签订岗位责任书，将制度执行情况纳入绩效考核。2.内部监督检查频次不足，上季度仅开展1次医保自查，未形成问题整改闭环。建立"三级督查"机制：每日由班组长进行日常检查，每周由质量负责人开展专项检查，每月由店长组织全面检查。检查结果形成书面报告，建立问题清单、责任清单、整改清单，实行销号管理，整改完成率纳入部门考核。3.员工绩效考核与医保管理脱钩，未将医保政策执行情况纳入考核指标。修订绩效考核方案，设置医保管理专项考核指标（权重20%），包含处方合格率、结算准确率、政策知晓率等8项具体指标。每月根据考核结果发放绩效奖金，对医保管理先进个人给予专项奖励，对违规人员进行绩效扣减。五、服务质量方面1.医保政策解释不到位，5名参保人员反映未告知乙类药品自付比例，3人对结算明细有疑问未得到及时解答。在收银台设置"医保政策咨询岗"，配备2名资深药师提供专业咨询，制作《医保结算明白卡》，详细列明自付比例、报销金额等。建立咨询服务台账，对参保人员疑问实行"首问负责制"，确保事事有回应、件件有落实。2.特殊人群服务不完善，未设置老年人医保结算绿色通道，2例行动不便患者购药未提供上门送药服务。改造服务流程，设置老年人优先结算窗口，配备放大镜、老花镜等辅助工具，对65岁以上老人实行"三优先"（优先接待、优先结算、优先配送）。与社区合作开展送药上门服务，对行动不便参保人员提供免费配送，每月服务不少于20人次。3.投诉处理机制不健全，2起医保服务投诉未在规定时限内办结，未建立投诉回访制度。设立投诉快速处理通道，承诺1个工作日内响应，3个工作日内办结，复杂问题不超过5个工作日。建立投诉回访机制，投诉处理后3日内进行电话回访