心脏病临床病例分析报告

急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）临床病例分析报告一、病例介绍患者男性，56岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛3小时，向左肩放射伴大汗、恶心”于2023年X月X日急诊入院。既往有高血压病史5年（血压最高160/100mmHg，未规律服药）；吸烟史30年，每日吸烟约20支。入院查体：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，全身皮肤湿冷；心界无扩大，心率95次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。二、检查与诊断（一）辅助检查1.心电图（ECG）：入院即刻心电图显示V₁~V₄导联ST段弓背向上抬高0.3~0.5mV，T波高尖，符合急性前壁心肌梗死特征。2.心肌损伤标志物：入院时肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml（参考值<0.04ng/ml）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值<5U/L）；发病12小时后复查，cTnI升至8.5ng/ml，CK-MB升至120U/L，提示心肌进行性损伤。3.心脏超声：入院时提示左室前壁节段性运动减弱，左室射血分数（LVEF）55%；1周后复查，左室前壁运动幅度改善，LVEF升至58%。4.其他检查：血常规、肝肾功能、电解质未见异常；凝血功能（D-二聚体、PT、APTT）正常；血脂示总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L。（二）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁，Killip分级Ⅰ级）；高血压病2级（很高危）。2.鉴别诊断：不稳定型心绞痛：胸痛持续时间通常<20分钟，cTnI多无升高，心电图ST段压低或短暂抬高。本病例胸痛持续3小时且cTnI显著升高，可排除。主动脉夹层：胸痛常为撕裂样、向背部放射，双侧肢体血压差>20mmHg。本病例无背部放射痛、双侧血压对称，暂不考虑（急诊CTA可进一步鉴别）。肺栓塞：以呼吸困难、咯血、胸痛为主要表现，D-二聚体显著升高。本病例无呼吸困难、咯血，D-二聚体正常，可排除（CTPA可确诊）。三、治疗过程（一）再灌注治疗（急诊PCI）患者入院至球囊扩张时间（Door-to-Balloon，D2B）为50分钟（符合STEMI急诊PCI时间要求：≤90分钟）。术中经桡动脉穿刺行冠脉造影，显示左前降支（LAD）近段完全闭塞（TIMI血流0级），于闭塞处植入药物洗脱支架1枚，术后LAD血流恢复至TIMI3级。（二）药物治疗1.抗血小板：入院时嚼服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg；术后维持双联抗血小板（阿司匹林100mg/d+替格瑞洛90mgbid），计划持续12个月。2.抗凝：术后给予低分子肝素（依诺肝素）皮下注射（1mg/kg，q12h），持续7天。3.调脂稳定斑块：阿托伐他汀20mgqn，目标LDL-C<1.8mmol/L（或较基线下降≥50%）。4.改善心肌重构：美托洛尔缓释片23.75mgqd（根据心率、血压调整，目标心率55~60次/分）；依那普利5mgbid（根据血压调整，目标血压<130/80mmHg）。5.对症支持：静脉注射吗啡3mg缓解胸痛，奥美拉唑40mgiv预防应激性溃疡。（三）疗效观察与随访术后2小时：胸痛明显缓解，心电图V₁~V₄导联ST段回落>50%。术后1周：无胸闷、胸痛发作，心率62次/分，血压125/75mmHg。出院后1个月：规律服药，无不适；复查cTnI降至正常，LDL-C1.7mmol/L。四、讨论与分析（一）病例特点与诊疗关键点本病例为典型STEMI，具有以下特点：1.危险因素明确：高血压、长期大量吸烟加速冠脉粥样硬化进展，是发病的重要诱因。2.症状典型：胸骨后压榨性疼痛伴放射痛、大汗，提示患者对症状的识别度较高，为早期就诊争取了时间。3.再灌注时机佳：D2B时间50分钟，显著缩短心肌缺血时间，减少心肌坏死范围，为预后改善奠定基础。（二）治疗策略的合理性1.再灌注治疗选择：STEMI核心治疗是快速恢复心肌再灌注。本病例发病3小时、无PCI禁忌证，直接PCI（再通率>90%）优于静脉溶栓（再通率50%~70%，出血风险高）。2.药物治疗规范性：双联抗血小板降低支架内血栓风险；他汀类调脂、抗炎、稳定斑块；β受体阻滞剂和ACEI改善心肌重构，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南》推荐。（三）二级预防的重要性出院后需长期坚持“ABCDE方案”：A：抗血小板（阿司匹林/替格瑞洛）、ACEI/ARB；B：β受体阻滞剂、控制血压；C：戒烟、调脂（LDL-C<1.8mmol/L）；D：低盐低脂饮食、控制血糖（本病例无糖尿病）；E：每周150分钟中等强度运动、疾病知识教育（定期复诊）。五、总结本病例通过早期诊断、快速再灌注（急诊PCI）、规范药物治疗及二级预防，预后良好。临床启示：1.胸痛患者需快速评估，尤其是合并高血压、吸烟等危险因素者，尽早完善心电图、心肌标志物检查，避免误诊漏诊。2.STEMI治疗“时间窗”至关重要，医院需建立“绿色通道”，优化D2B时间，提高再灌注效率。3.二级预防是改善长期预后的关键，需加强患者教育，提高服药依从性，定期随访调整方案。参考文献：[1]中华医学会心血管病学分会,等.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[J].中华心血管病杂志,2019,47(10):766-783.[2]O'GaraPT,etal.2