冠状动脉介入术术前准备与讨论

冠状动脉介入术（PCI）作为治疗冠心病的核心手段，其术前准备的充分性与讨论的深度直接影响手术安全性、有效性及患者预后。本文从临床实践出发，系统梳理PCI术前评估、患者管理、器械药物筹备及多维度讨论的核心要点，为临床团队提供兼具实用性与严谨性的参考框架。一、术前评估：从临床特征到客观证据的全面梳理（一）临床信息的深度挖掘对拟行PCI的患者，需围绕缺血症状、心血管危险因素、合并症展开细致评估。缺血症状的特点（如发作诱因、持续时间、缓解方式）可辅助判断心肌缺血的稳定性；高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素的长期控制情况，与冠脉病变的复杂程度密切相关；合并的慢性肾病、慢性心衰或外周血管疾病，会直接影响手术策略与围术期风险。体格检查需重点关注生命体征稳定性（如血压波动、心率失常）、心脏杂音（提示瓣膜病变或室壁瘤）及外周血管搏动（预判穿刺路径的可行性）。对急性冠脉综合征（ACS）患者，还需动态评估Killip分级，以量化心功能状态。（二）辅助检查的精准解读1.心电图与动态心电图：静息心电图可捕捉心肌缺血、梗死的特征性改变（如ST段偏移、T波倒置）；动态心电图（Holter）则能识别无症状心肌缺血或心律失常，为缺血负荷评估提供依据。2.超声心动图：经胸超声（TTE）可快速评估左室射血分数（LVEF）、室壁运动异常及瓣膜功能，若LVEF＜30%，需警惕心源性休克风险；对疑诊心肌梗死后并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂）的患者，超声检查具有确诊价值。3.冠脉CT血管造影（CCTA）：作为无创性冠脉成像技术，CCTA可清晰显示冠脉钙化、狭窄程度及病变分布，帮助术者预判病变的“复杂程度”（如是否为分叉、弥漫性或慢性完全闭塞病变），但需注意，对严重钙化或支架内再狭窄的患者，CCTA的诊断效能会受影响。4.实验室检查：血常规（评估血小板计数、贫血情况）、凝血功能（APTT、INR、血小板功能检测）、肝肾功能（肌酐清除率指导对比剂用量）、心肌损伤标志物（cTnI/cTnT判断ACS分型）及血糖、血脂等指标，需在术前24小时内完成复核，为药物选择与风险分层提供依据。二、患者准备：生理与心理的双重优化（一）心理状态的人文关怀PCI作为有创操作，患者常因对手术风险、预后的未知产生焦虑。临床团队需通过个体化沟通缓解顾虑：用通俗语言解释手术流程（如“桡动脉穿刺后如何建立通路”“支架植入的原理”），明确告知围术期可能的不适（如术中造影剂的温热感、术后穿刺点压迫的酸胀感），并分享同类病例的成功经验，增强患者信心。对焦虑症状明显者，可联合心理科评估，必要时给予短期镇静药物。（二）生理状态的术前调控1.饮食与作息：除非合并急性心衰或严重呕吐，术前无需严格禁食水。建议术前6小时禁食固体食物、2小时禁饮清水，以平衡“减少误吸风险”与“维持循环容量”的需求。术前1日需保证充足睡眠，避免剧烈运动或情绪波动。2.抗栓药物管理：对择期PCI患者，若计划植入药物洗脱支架（DES），需至少提前5天启动双联抗血小板治疗（DAPT，如阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）；若为ACS患者，无论是否急诊手术，均需立即启动DAPT，并根据血栓负荷（如TIMI血栓分级）决定是否加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（如替罗非班）。需注意，对高出血风险患者（如既往消化道出血史），需在术前评估DAPT的安全性，必要时联合质子泵抑制剂（PPI）。3.基础疾病控制：高血压患者术前需将收缩压控制在160mmHg以下（避免术中血压骤升导致血管破裂），但无需过度降压（如＜110mmHg可能增加心肌缺血风险）；糖尿病患者需将空腹血糖控制在8-10mmol/L，避免低血糖或高血糖诱发的酮症酸中毒；慢性肾病患者需计算肌酐清除率（Cockcroft-Gault公式），根据eGFR调整对比剂用量（如eGFR＜30ml/min需限制对比剂总量＜100ml）。4.穿刺部位准备：拟行桡动脉穿刺者，需评估桡动脉搏动、Allen试验（判断尺动脉代偿能力）；股动脉穿刺者需备皮（腹股沟区上至脐部、下至大腿上1/3），并标记股动脉走行。术前需告知患者穿刺侧肢体的制动要求（如桡动脉术后压迫6小时、股动脉术后平卧12小时）。三、器械与药物准备：精准匹配病变需求（一）介入器械的个性化选择1.指引导管：根据冠脉解剖（如左主干、右冠脉、分叉病变）选择支撑力与同轴性匹配的导管。例如，左主干病变可选XB、EBU系列以增强支撑；右冠脉迂曲病变可选JR、AL系列以适应血管走行。2.导丝与球囊：导丝需兼顾“通过性”与“支撑力”，如CTO病变可选ConquestPro等强支撑导丝，而弥漫性病变可选Runthrough等柔顺性导丝。球囊需根据病变参考血管直径选择（通常比血管直径小0.2-0.5mm），对钙化病变需备高压球囊（如非顺应性球囊）或旋磨器械。3.支架选择：DES是主流选择，需根据病变长度、血管直径及患者出血风险决策：小血管（＜2.5mm）病变可选小口径DES；分叉病变可选药物涂层球囊（DCB）或双支架术；高出血风险患者（如HAS-BLED评分≥3分）可考虑短期DAPT后换用裸金属支架（BMS）。（二）药物的安全储备1.抗凝药物：术中常规使用普通肝素（根据体重调整剂量，如70-100U/kg），对肝素诱导血小板减少症（HIT）或高出血风险患者，可选用比伐芦定（直接凝血酶抑制剂）。需在术中监测ACT（激活全血凝固时间），维持PCI术中ACT＞250秒（肝素）或＞300秒（比伐芦定）。2.抗血小板药物：除术前DAPT外，术中可根据血栓负荷追加替格瑞洛（180mg负荷量）或替罗非班（静脉泵入）。术后需长期维持DAPT（DES患者至少12个月，BMS患者至少1个月），并根据患者出血风险调整疗程。3.急救药物与对比剂：急救车需常备硝酸甘油（缓解冠脉痉挛）、阿托品（处理心动过缓）、肾上腺素（抢救心搏骤停）、多巴胺（提升血压）等；对比剂需选择等渗或低渗制剂（如碘克沙醇），并根据患者肾功能预冲生理盐水（如eGFR＜60ml/min者，术后需静脉补液1ml/kg/h×6小时）。四、术前讨论：多学科视角下的策略优化（一）病例特点的深度剖析术前需组织心内科、影像科、心外科等团队，围绕冠脉病变特征展开讨论：通过造影或CCTA图像，分析病变的“位置、长度、狭窄程度、钙化/血栓负荷、分支受累情况”，判断是否为“复杂病变”（如分叉、CTO、弥漫性钙化）。例如，左主干+三支病变患者，需评估PCI与冠脉搭桥（CABG）的优劣；CTO病变需预判导丝通过的难度，是否需要逆向导丝技术或旋磨支持。（二）介入策略的动态推演1.路径选择：桡动脉路径因“并发症少、恢复快”为首选，但对严重桡动脉迂曲、钙化或CTO病变，需权衡股动脉路径的支撑优势。需讨论“单轨/双轨技术”“球囊锚定”等增强支撑的方法。2.血运重建策略：对多支病变，需确定“完全血运重建”（处理所有罪犯血管）或“部分血运重建”（仅处理引发症状的血管）；分叉病变需讨论“单支架”（如必要时球囊对吻）或“双支架”（如Crush、Culotte术式）的选择；CTO病变需制定“正向导丝通过-逆向导丝会师-旋磨预处理”的分步策略。（三）风险评估与应急预案1.主要风险预判：出血风险（如消化道出血、穿刺部位血肿）需评估HAS-BLED评分，备止血药物（如氨甲环酸）；血管并发症（如夹层、穿孔）需备覆膜支架、带膜球囊或弹簧圈；对比剂肾病需联合肾内科制定补液方案；心源性休克需备IABP、ECMO等循环支持装置。2.应急预案演练：团队需明确“术中出现室颤、心包压塞、急性支架内血栓”时的分工：术者负责操作（如心包穿刺、支架补救），护士负责给药（如除颤、肾上腺素推注），影像技师保障图像清晰，确保3分钟内启动急救流程。（四）团队协作的细节打磨讨论需明确术者、助手、器械护士、巡回护士的职责：术者主导操作决策，助手负责导丝/球囊传递、压力监测；器械护士需提前整理器械台（按“导丝-球囊-支架”顺序摆放），并根据病变难度备特殊器械（如旋磨头、切割球囊）