眼内炎的诊疗和治疗

眼内炎分类外源性眼内炎手术后外伤性角膜溃疡穿孔内源性眼内炎血源感染免疫抑制手术后眼内炎：危险因素预示因素（易感因素）眼附属器的感染，如：睑缘炎、结膜炎、泪囊炎、泪管炎和不够干净的角膜接触镜合并干燥性角结膜炎、睑内翻、睑外翻、睑缘缺损等不能保持角膜湿润状态的情况时神经性皮炎也已明确证明是眼内炎发生的高危人群全身免疫功能障碍性疾病、糖尿病、肾功能障碍、肿瘤和长期使用皮质激素手术后眼内炎：危险因素术中危险因素手术时间延长合并玻璃体脱出植入物的材料，如Prolene襻容易复制细菌表面光洁度不够好的人工晶体也有较高的风险，如硅胶型人工晶体术后危险因素伤口关闭不良，虹膜或玻璃体嵌塞，主要致病菌为凝固酶阴性的微球菌，特别是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌和链球菌，革兰氏阴性病原体较少见发病特点急性术后眼内炎出现在术后2－7天，单纯白内障手术（囊外或Phaco）术后发生率0.07-0.12%联合人工晶体植入后0.3-0.4％切口大的高于切口小如果联合青光眼手术或角膜移植手术发生率还会进一步上升发病特点术后延迟的眼内炎发生在术后6周或数周后病原体主要有：丙酸菌属和表皮葡萄球菌，也有念珠菌以往认为存在“toxiclenssyndrome”实质是术后慢性的眼内感染发病特点创伤后眼内炎开放性眼外伤发生率约7％，农村的开放性眼内炎可达30％主要由球内异物引起蜡样芽胞杆菌污染，预后较差卡介苗注射针头所致，毒性强，预后差发病特点内源性眼内炎细菌性血源感染心内膜炎和肾盂肾炎霉菌感染器官移植后使用大量免疫抑制剂肿瘤患者化疗后滥用抗生素80％为白色念珠菌，15％为曲霉菌双眼发病占25%,单眼发病常以左眼为主眼内炎的主要临床表现症状：眼痛：术后眼痛消失后重新出现眼痛视力下降，严重者可降到手动体征角膜Descemet膜皱折脂状KP常提示丙酸菌属感染晶体或人工晶体表面有渗出物沉积青光眼滤过泡上是否也存在脓性物不同菌群玻璃体侵润特点丙酸菌属眼内炎玻璃体轻度混浊，持续存在真菌感染玻璃体腔内有珍珠样或棉絮状混浊，但眼底窥视较清楚。表皮葡萄球菌玻璃体侵润较轻，预后较好。其他革蓝氏阳性球菌：如金葡菌、链球菌玻璃体侵润较重，红光反射常消失脓性物常蔓延到视网膜下

血液检查和影像检查血液检查白细胞<10，000／

l提示表皮葡萄球菌，或非细菌感染白细胞>10,000/

l提示毒性强的细菌B－超声：密集点状声影提示眼内炎密集不规则斑点状声影提示玻璃体脓疡

北京市眼科研究所眼微生物室对1989-1998年的1339份细菌性眼病细菌培养阳性标本的病原体分析显示：Gram+球菌（55.6%）744Gram-球菌（2.8%）38表皮葡萄球菌25.3%卡他布兰汉氏菌0.8%微球菌属11.7%淋病奈瑟氏菌1.5%金黄色葡萄球菌8.2%其它Gram-球菌0.5%肺炎球菌6.6%甲型溶血性链球菌3.3%Gram-杆菌（28.5%）382其它G+球菌0.5%绿脓杆菌18.8%Gram+杆菌（13.1）175不动杆菌属1.2%棒状杆菌属10.1%莫拉氏杆菌属0.5%芽孢杆菌属0.9%肠杆菌科6.9%奴卡氏菌属0.4%其它G-杆菌科1.0%其它G+杆菌1.7%标本采集和细菌学检查抽取前房水：至少0.1ml抽取玻璃体：0.2~0.3ml,不开灌注标本立刻放入增菌培养瓶，建议选用儿童血增菌培养管如果能生长出细菌，根据急性眼内炎病原体或慢性眼内炎病原体分别接种标本同时作Gram染色，真菌染色病源体分别接种在血平板培养基和伊红美兰培养基巧克力培养基：当怀疑嗜血杆菌感染（表中画*）3.科码嘉显色培养基：用于真菌培养(表中画XX菌)4.当怀疑厌氧菌感染时，要选用儿科厌氧增菌管（表中画XX菌）5.特殊培养基：怀疑淋球菌※感染要用相应的特殊培养基。眼内炎的药物治疗目的尽快消灭病原体，迅速控制免疫反应给药途径玻璃体内给药:直接作用于病原体，是较好的给药途径要掌握抗生素浓度，避免视网膜中毒性反应全身给药和球周给药:到达玻璃体内的剂量低，达不到有效抑菌浓度眼内球周全身(至少10天)成人：儿童：急性术后眼内炎1mgVancomycin25mgVancomycin2x1gVancomyciniv;2x20mg/kg/d++++术后一段时间眼内炎，线头感染，青光眼滤泡2mgFortum＋100mgFortum+3x2gFortum3x17-33mg/kg/d+＋1mgFortecortin12mgFortecortin慢性复发性眼内炎1mgVancomycin+1mgFortecortin和／或0.005mgAmphotericin仅用于细菌性眼内炎：25mgVancomycin＋12mgFortecortin4x0.5Vancomycin(60-90min)和／或AmphotericinB

Ancotil真菌性眼内炎念珠菌:如果对氟康唑(Fluconazol)敏感不敏感用二性霉素B联合氟胞嘧啶(Ancotil)1400mgt.i.d,oral,200mg/day注意肾毒性0.1mg/kg/div,3天后改为0.3/kg25-50mg/kgiv.或oral,qid曲霉:二性霉素B0.1mg/kg/divqd,7天后1-1.5mg/kg,肝肾毒性不清楚的真菌性眼内炎:二性霉素B(同上)全身反应大:每两天静点:0.005-0.01mg开放性眼外伤抗生素预防性用药抗生素成人儿童Fo