医院病历信息规范管理办法

医院病历信息规范管理办法为规范病历信息管理，保障病历资料真实、完整、安全，维护医患双方合法权益，提升医疗质量管理水平，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规，结合本院实际，制定本办法。一、总则（一）适用范围本办法适用于本院门（急）诊、住院患者的纸质病历、电子病历及衍生资料（检验报告、影像胶片、病理切片等）的采集、存储、使用、保密等全流程管理。（二）管理原则病历管理遵循真实客观、完整准确、安全可控、依法依规原则：真实客观：如实反映诊疗行为，严禁虚构、隐瞒或歪曲事实；完整准确：涵盖诊疗全周期关键信息，使用医学规范术语；安全可控：建立技术与制度双重防护，防范信息泄露、篡改；依法依规：严格遵守医疗行业及信息安全相关法规。二、管理职责分工（一）医务管理部门统筹病历管理工作，制定制度与流程；组织质量督查、考核与培训；协调临床、信息部门及外部机构的病历事务（如司法调取、科研协作）。（二）信息技术部门负责电子病历系统建设、维护与优化；实施数据加密存储、定期备份及灾备方案；配合开展权限管理、日志审计及安全防护。（三）临床及医技科室诊疗团队：按规范及时完成病历书写，妥善保管在架病历，防止丢失、污损；科室质控员：定期自查病历质量，督促整改问题，反馈管理建议。（四）质量控制部门制定病历质量评价标准，开展定期检查与随机抽查；提出整改意见，跟踪落实情况；汇总质量数据，为管理决策提供依据。三、病历信息采集规范（一）采集时限要求门（急）诊病历：诊疗结束后即时完成书写，特殊情况（如抢救）6小时内补记并注明；住院病历：入院记录、再次/多次入院记录：患者入院后24小时内完成（危重症可在抢救结束后6小时内补记）；首次病程记录：入院后8小时内完成；手术记录：术后24小时内由术者或第一助手完成；抢救记录：抢救结束后6小时内补记，详细记录抢救时间、措施、参与人员及患者转归。（二）内容与格式规范涵盖患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划等核心要素；使用医学规范术语（如“发热（体温××℃）”替代“发烧”）；字迹清晰（纸质）或录入准确（电子），签名需为本人签署（纸质）或系统电子签名（电子），盖章规范。（三）修改与补充规则严禁伪造、篡改病历！确需修改时：纸质病历：用红笔在错误处划双线（保留原始内容可辨），在其上方/旁边补充正确内容，修改人签名并注明时间；电子病历：通过系统“修订”功能留痕，记录修改人、时间、原因及原始内容；补充信息（如后续检查结果）需在对应章节或“病程记录”中说明，注明补充时间及依据。四、病历信息存储与保管（一）纸质病历管理归档流程：患者出院（或门急诊诊疗结束）后，临床科室7个工作日内完成病历整理、编号，移交病案管理部门；死亡病历1周内归档；保管要求：存放于专用病案库房，环境需防火、防潮、防虫、防光、防盗（温度14-24℃，相对湿度45%-60%）；建立借阅登记台账，严禁外借或私自复制；保存期限：门（急）诊病历保存15年，住院病历保存30年（法律另有规定的从其规定）。（二）电子病历管理系统建设：电子病历系统需通过国家“电子病历系统功能应用水平分级评价”，确保数据安全与规范；数据备份：实行“本地+异地”双备份，本地备份每日一次，异地灾备数据每周同步，备份介质离线存放并定期校验；权限管理：依据岗位需求设置分级权限（如医师仅可查看/修改本科室患者病历），权限变更需经医务部门审批；存储安全：采用国密SM4算法加密病历数据，服务器部署防火墙、入侵检测系统，定期开展漏洞扫描与渗透测试。五、病历信息使用与借阅（一）院内使用医护人员因诊疗、教学、科研需要查阅病历，需通过系统或病案管理部门申请，严禁超越权限访问非分管患者病历；教学使用病历需隐去患者隐私信息，经科室主任审批后由教学管理部门统一提供；科研使用病历需通过医学伦理委员会审查，明确使用范围及保密措施，签署科研数据使用协议。（二）院外借阅与复制患者及家属申请：凭有效身份证件，向病案管理部门申请复制病历（如出院记录、检验报告），填写《病历复制申请表》，按规定缴纳工本费；司法/行政部门调取：出具公函及执法人员工作证件，经医院分管领导审批后提供复印件（加盖病案专用章）；科研协作单位借阅：提供合作协议、伦理审查意见及授权书，经医务、科研部门联合审批后，通过安全传输通道提供去标识化病历数据。六、安全与保密管理（一）技术防护措施电子病历系统部署访问控制、日志审计、数据加密三重防护：数据加密：病历数据在传输、存储环节均加密，防止非法窃取；定期开展网络安全演练（如钓鱼邮件模拟、系统应急恢复），提升全员安全意识。（二）人员管理要求新入职员工需参加病历安全与保密培训，考核合格后方可获取系统权限；在职员工每年接受不少于4学时的安全培训；所有接触病历信息的人员需签署《保密承诺书》，明确泄露信息的法律责任；员工离职时，需注销系统权限、归还借阅资料，签署《离职信息安全承诺书》。（三）应急处置流程发现病历信息泄露、篡改或系统故障时，当事人需立即向信息、医务部门报告，启动《病历信息安全应急预案》；信息部门第一时间隔离受影响系统，开展日志溯源与数据恢复；医务部门配合调查原因，评估影响范围，必要时向卫生行政部门及公安机关报告；每半年组织应急演练，优化处置流程。七、监督与考核（一）质量督查机制成立病历质量管理小组（由医务、质控、信息、临床专家组成），每月抽查门急诊病历≥100份、住院病历≥50份，重点检查书写及时性、内容完整性、修改规范性；每季度开展存储与安全专项检查，包括备份有效性、权限合规性、日志审计完整性等，形成《病历管理质量报告》。（二）考核与奖惩考核指标：病历书写合格率（≥95%）、存储安全合规率（100%）、借阅审批及时率（≥98%）、安全事件发生率（≤0.1次/年）；奖励措施：对病历管理优秀的科室/个人，在年度评优、职称晋升中优先考虑，给予专项奖励；处罚规定：病历书写不规范：限期整改，扣罚科室/个人绩效；违规借阅/泄露病历：视情节给予通报批评、停职培训、行政处分，触犯法律的移交司法机关。八、附则1.本办法由医院医务管理部门负责解释，自发布之日起施行；2.此前本院相关规定与本办法不一致的，以本办法为准；3.如遇法