护理疑难病例讨论记录总结

护理疑难病例讨论记录总结患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促、双下肢水肿1周”于2023年10月8日收入呼吸与危重症医学科。既往史：COPD病史15年（每年急性加重23次），2型糖尿病史10年（未规律用药，空腹血糖波动814mmol/L），高血压病史5年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130150/8095mmHg）。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP158/92mmHg，SpO288%（未吸氧）；神志清楚，半坐卧位，呼吸急促，桶状胸，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心率112次/分，律齐，心音低钝，双下肢凹陷性水肿（++），骶尾部皮肤完整，双足背动脉搏动减弱，足部皮肤干燥无破溃。辅助检查：血气分析（未吸氧）pH7.32，PaCO265mmHg，PaO252mmHg，HCO330mmol/L；胸部CT示双肺纹理增多紊乱，右下肺小片状渗出影；心脏彩超LVEF42%，全心扩大；空腹血糖12.6mmol/L，BNP3500pg/ml，血钾3.8mmol/L（入院时）。当前治疗：低流量吸氧（2L/min），头孢哌酮舒巴坦2gq8h抗感染，多索茶碱0.2gbid平喘，呋塞米20mgqd+螺内酯20mgqd利尿，胰岛素（门冬胰岛素30）早12u/晚10u皮下注射控制血糖，氨溴索30mgtid祛痰。责任护士汇报护理难点：患者入院3日来，吸氧依从性差，常自行调大氧流量至4L/min，称“气不够用”；使用利尿剂后尿量25003000ml/日，但今晨复查血钾3.1mmol/L；对胰岛素注射存在抵触，认为“打了会成瘾”，昨日晚餐前拒绝注射，餐后2小时血糖16.2mmol/L；夜间因咳嗽、气促睡眠差（每日睡眠<4小时），情绪烦躁，多次询问“是不是治不好了”；双下肢水肿未明显消退，足背皮肤菲薄发亮，Braden评分12分（感觉3分，潮湿2分，活动3分，移动3分，营养1分），Caprini评分5分（年龄≥70岁1分，恶性肿瘤0分，下肢水肿1分，大手术0分，卧床>3天1分，COPD1分，心衰1分）。护理组长分析：患者存在Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症合并高碳酸血症），高浓度吸氧可能抑制呼吸中枢，需重点监测呼吸频率（目前28次/分）、节律及意识变化（格拉斯哥评分15分），每2小时评估SpO2（目标维持9093%），指导缩唇呼吸（吸气2秒，呼气4秒，每日3次，每次10分钟）以改善通气。心力衰竭方面，BNP3500pg/ml提示心功能Ⅳ级，需严格记录24小时出入量（入量≤前1日尿量+500ml），限制钠盐（<3g/日），每日晨起空腹测体重（目标每日减轻0.51kg）；利尿剂使用后低钾（3.1mmol/L）易诱发室性心律失常，需遵医嘱补钾（氯化钾缓释片1gtid），并观察有无乏力、腹胀等症状，复查血钾q12h直至正常。糖尿病专科护士补充：患者空腹血糖12.6mmol/L（目标68mmol/L），餐后2小时16.2mmol/L（目标<10mmol/L），需加强胰岛素注射宣教，解释“成瘾”误区（胰岛素是人体自身激素，患者因胰岛功能减退需外源性补充）；调整注射时间（门冬胰岛素30应餐前5分钟注射），避免漏打；饮食指导需具体，如早餐可食1个鸡蛋（50g）+1杯无糖豆浆（200ml）+1两（50g）馒头，避免粥类（升糖快），午餐/晚餐主食各2两（100g），搭配瘦肉（50g）、蔬菜（200g）；监测血糖q6h（空腹、三餐后2小时、睡前），根据结果调整胰岛素剂量（如空腹>8mmol/L，晚餐前胰岛素加2u）。压疮管理小组护士建议：Braden评分12分属中危，需使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时协助翻身（90°侧卧位），骶尾部、内外踝处垫软枕；双下肢抬高1520°（用软枕垫高），促进静脉回流；每日温水清洁皮肤2次（水温3840℃），保持干燥，避免用力摩擦；观察足背皮肤颜色（目前淡红色）、温度（皮温正常），触诊有无硬结，若出现皮肤发红30分钟未消退，立即报告。深静脉血栓预防小组提出：Caprini评分5分属高危，需实施机械预防（穿梯度压力弹力袜，踝部1820mmHg，小腿1416mmHg，大腿810mmHg），每日检查皮肤有无压痕；每日3次被动活动下肢（踝泵运动：背伸、跖屈各保持5秒，重复20次）；若患者无出血倾向（血小板150×10^9/L，INR1.1），建议医生评估后加用低分子肝素4000uqd皮下注射。心理护理骨干总结：患者焦虑主要源于病情反复（近3年住院5次）、经济压力（农村医保自费比例约40%）及对治疗的不确定感。需每日与患者及家属沟通15分钟，用本科室类似病例（如68岁COPD合并心衰患者经规范治疗后气促缓解，3周后出院）增强信心；指导家属陪伴时避免说“治不好了”等负面语言，可播放患者喜欢的戏曲分散注意力；联系医院社工部，评估是否符合“大病救助”政策（自费超3万元可申请补助），减轻经济负担。护士长总结护理措施：①呼吸管理：持续低流量吸氧（12L/min），每小时巡视确认氧流量，监测SpO2、呼吸频率及意识，每日3次指导缩唇呼吸；②液体与电解质管理：记录24小时出入量（精确到10ml），限制入量≤2000ml/日，监测体重q晨，补钾期间观察尿量（需>40ml/h），复查血钾q12h；③血糖控制：规范胰岛素注射（餐前5分钟，轮换注射部位：腹部、大腿外侧），监测血糖q6h，饮食指导具体到食物种类及量；④皮肤与血栓预防：气垫床+2小时翻身+下肢抬高，弹力袜+被动踝泵运动，联系医生评估低分子肝素使用；⑤心理支持：每日15分钟沟通+成功病例分享+家属宣教，联系社工评估经济支持。责任护