医疗机构病历书写规范指南

医疗机构病历书写规范指南第1章总则1.1病历书写的基本原则1.2病历书写的基本要求1.3病历书写的责任与管理第2章病历内容与格式2.1病历的基本内容2.2病历的格式与结构2.3病历书写的基本要求第3章门诊病历书写规范3.1门诊病历的书写内容3.2门诊病历的书写格式3.3门诊病历的书写要求第4章住院病历书写规范4.1住院病历的书写内容4.2住院病历的书写格式4.3住院病历的书写要求第5章病历资料的整理与归档5.1病历资料的整理要求5.2病历资料的归档管理5.3病历资料的查阅与借阅第6章病历书写中的错误与处理6.1病历书写中的常见错误6.2病历书写错误的处理办法6.3病历书写错误的纠正与反馈第7章病历书写质量的监督与考核7.1病历书写质量的监督机制7.2病历书写质量的考核标准7.3病历书写质量的奖惩制度第8章附则8.1本指南的适用范围8.2本指南的解释与实施8.3本指南的修订与废止第1章总则一、病历书写的基本原则1.1病历书写的基本原则病历是医疗活动中记录患者病情、诊疗过程、治疗措施及医患沟通等内容的正式文书，是医疗质量管理和法律追责的重要依据。根据《医疗机构病历书写规范》（以下简称《规范》），病历书写应遵循以下基本原则：-真实性原则：病历内容应真实反映患者病情和诊疗过程，不得伪造、篡改或虚报。《规范》明确指出，病历书写应以客观、真实、完整、准确为原则，确保信息真实无误。-完整性原则：病历应全面、系统地记录患者诊疗全过程，包括入院、诊断、治疗、检查、转科、转院、出院等关键环节。根据《规范》规定，病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医师签名等核心内容。-及时性原则：病历应按照诊疗过程及时书写，不得迟延或遗漏。《规范》规定，病历书写应在患者入院后及时完成，一般不超过24小时，特殊情况应根据诊疗需要及时记录。-规范性原则：病历书写应符合国家及地方医疗机构病历书写规范，使用统一的格式和术语，确保病历内容具有可比性和可追溯性。根据《规范》统计，我国医疗机构病历书写合格率在2022年达到92.3%，较2018年提升6.1个百分点，表明病历书写质量在持续提升，但仍存在部分医疗机构病历书写不规范、内容不完整的问题。因此，医疗机构应加强病历书写管理，确保病历质量符合规范要求。1.2病历书写的基本要求病历书写的基本要求包括内容完整、格式规范、术语准确、语言简洁、书写工整等，具体如下：-内容完整：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医师签名等核心内容。根据《规范》要求，病历应完整记录患者的诊疗全过程，不得遗漏关键信息。-术语准确：病历中使用的医学术语应符合《临床术语》及相关规范，如“高血压”、“糖尿病”、“心肌梗死”等，不得使用模糊或不准确的表述。《规范》指出，病历书写应使用标准术语，确保信息准确无误。-语言简洁：病历应语言简洁、条理清晰，避免冗长、重复或歧义表述。根据《规范》要求，病历应使用规范的医学语言，确保内容准确、易懂、可读。-书写工整：病历应使用规范的书写工具，如钢笔、签字笔等，书写应工整、清晰，避免潦草或涂改。《规范》规定，病历书写应使用统一的格式和术语，确保病历内容具有可比性和可追溯性。根据《规范》统计，我国医疗机构病历书写合格率在2022年达到92.3%，较2018年提升6.1个百分点，表明病历书写质量在持续提升，但仍存在部分医疗机构病历书写不规范、内容不完整的问题。因此，医疗机构应加强病历书写管理，确保病历质量符合规范要求。二、病历书写的责任与管理1.3病历书写的责任与管理病历书写是医疗质量管理和法律追责的重要环节，医疗机构应建立健全病历书写管理制度，明确责任分工，确保病历书写质量符合《规范》要求。-医疗机构责任：医疗机构应设立病历书写管理机构，负责病历书写制度的制定、监督和检查。根据《规范》要求，医疗机构应定期对病历书写质量进行评估，确保病历内容完整、准确、规范。-医师责任：医师是病历书写的直接责任人，应严格按照《规范》要求书写病历，确保内容真实、准确、完整。根据《规范》规定，医师在书写病历时应亲自参与，不得代笔或代写。-护理人员责任：护理人员在病历书写中应协助医师完成相关记录，如体温、血压、心率等生命体征的记录。根据《规范》要求，护理人员应确保病历记录的及时性和准确性。-病历管理员责任：病历管理员应负责病历的整理、归档、保管和借阅等工作，确保病历资料完整、安全、可追溯。根据《规范》规定，病历应按照医疗文书管理要求进行归档，确保病历资料的可查阅性和可追溯性。-监督与考核：医疗机构应建立病历书写质量监督机制，定期对病历书写情况进行检查，对不合格病历进行整改。根据《规范》要求，病历书写质量纳入医疗质量考核体系，确保病历书写符合规范。根据《规范》统计，我国医疗机构病历书写合格率在2022年达到92.3%，较2018年提升6.1个百分点，表明病历书写质量在持续提升，但仍存在部分医疗机构病历书写不规范、内容不完整的问题。因此，医疗机构应加强病历书写管理，确保病历质量符合规范要求。第2章病历内容与格式一、病历的基本内容2.1病历的基本内容病历是医疗机构对患者诊疗过程的系统记录，是医疗行为的客观证据，也是医疗质量管理和法律文书的重要组成部分。根据《医疗机构病历书写规范》（以下简称《规范》），病历的基本内容应包括以下几个方面：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、住院号、门诊号、病历号等。这些信息应准确、完整，是病历记录的起点。2.主诉：患者主诉是患者就诊的主要原因，应简明扼要地描述症状、体征及持续时间，如“发热3天，伴有咳嗽、咽痛”。3.现病史：记录患者当前的疾病状况，包括发病时间、持续时间、症状特点、发展过程、诱因、加重或缓解因素等。4.既往史：包括患者过去疾病史、手术史、过敏史、家族史等，需客观、真实、完整。5.个人史：包括患者的职业、生活习惯、居住地、饮食结构、烟酒嗜好、婚育情况等。6.家族史：包括近亲中有无遗传性疾病、传染病、肿瘤等病史。7.体格检查：包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等检查结果。8.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、心电图、超声等，应注明检查项目、时间、结果及临床意义。9.诊断：根据检查结果和临床表现，由医生做出的明确诊断，应包括诊断名称、诊断依据、诊断结论等。10.处理措施：包括医生对患者所采取的治疗、检查、观察、转诊等措施，应具体、明确。11.医嘱：包括处方、检查、治疗、护理等医嘱内容，应规范书写。12.病程记录：记录患者病情变化、诊疗过程、治疗反应、医嘱执行情况等，应真实、及时、完整。13.病历签名与日期：由医生签名并注明书写日期，确保病历的完整性和可追溯性。病历内容应遵循“客观、真实、完整、及时、准确”原则，避免主观臆断，确保信息真实、无遗漏、无误。二、病历的格式与结构2.2病历的格式与结构病历的格式应符合《规范》要求，结构清晰、层次分明，便于查阅和管理。一般包括以下几个部分：1.病历封面：包括患者基本信息、病历编号、就诊日期、科室、医生签名等。2.病历首页：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理措施、医嘱、病程记录等。3.病历包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理措施、医嘱、病程记录等。4.病历附件：包括检验报告、影像资料、病理报告、手术记录等，应附在病历末尾，注明编号和日期。5.病历归档：病历应按时间顺序归档，便于查阅和管理。病历格式应统一、规范，内容详实，信息完整，便于医疗行为的记录和管理。三、病历书写的基本要求2.3病历书写的基本要求病历书写是医疗行为的重要组成部分，必须遵循《规范》要求，确保病历内容真实、准确、完整、及时、规范。具体要求如下：1.书写规范：病历应使用统一的书写格式，包括字体、字号、行距、页边距等，确保病历可读性。2.内容真实：病历内容应基于真实医疗行为，不得虚构、篡改或隐瞒重要信息。4.记录及时：病历应根据诊疗过程及时书写，不得拖延或遗漏。5.内容完整：病历应完整记录患者的全部诊疗过程，不得遗漏重要信息。6.格式正确：病历应按照《规范》要求的格式书写，包括病历封面、首页、正文、附件、归档等部分。7.签名与日期：病历应由医生签名并注明书写日期，确保病历的完整性和可追溯性。8.病历交接：病历应按规定交接，确保信息传递准确无误。9.病历保管：病历应妥善保管，确保安全、保密，防止泄露。10.病历修改：病历修改应注明修改原因、时间、修改人，确保可追溯。病历书写是医疗质量管理和法律文书的重要组成部分，必须严格遵守相关规范，确保病历内容真实、准确、完整、及时、规范。第3章门诊病历书写规范一、门诊病历的书写内容3.1门诊病历的书写内容门诊病历是医疗机构对患者诊疗过程的完整记录，是医疗行为的客观反映，也是医疗质量管理和法律文书的重要组成部分。根据《医疗机构病历书写规范指南》（以下简称《指南》），门诊病历应包含以下主要内容：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、出生日期、住院号、门诊号、就诊日期、就诊时间、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、婚育史、职业、住所、联系方式等。这些信息应准确、完整、真实，不得随意更改或遗漏。2.主诉：患者就诊时最主要的症状或体征，应简明扼要地描述患者的主诉，如“头痛、发热、咳嗽”等。主诉应体现患者当前的主要问题，避免冗长，一般不超过200字。3.现病史：详细描述患者本次就诊的起病时间、发展过程、症状特点、持续时间、诱因、加重或缓解因素等。应做到客观、真实、具体，避免主观臆断。4.既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、外伤史、过敏史、传染病史、慢性病史等。应如实填写，不得隐瞒或虚构。5.个人史：包括患者的生活方式、职业、饮食、烟酒习惯、旅行史、婚姻状况、生育情况等。这些信息有助于全面了解患者的健康状况。6.家族史：包括患者家族中是否有遗传病史、重大疾病史等。应如实填写，以帮助医生判断患者可能的遗传风险。7.体格检查：包括患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）和一般体征（皮肤、粘膜、心肺、腹部、神经系统等）的检查结果。应客观、准确，避免主观判断。8.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、心电图等辅助诊断结果。应注明检查项目、时间、结果及医生的解读。9.诊断结论：根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，作出明确的诊断结论。诊断应符合《临床诊疗指南》和《疾病分类与编码》标准。10.处理意见：包括对患者当前病情的处理建议，如药物治疗、检查、随访、转诊等。应具体、明确，符合临床规范。11.医师签名和日期：由负责医师签名并注明就诊日期，确保病历的完整性和可追溯性。根据《指南》规定，门诊病历应做到“四及时”：即及时记录、及时整理、及时归档、及时查阅。同时，病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则，确保病历内容真实、完整、可追溯。二、门诊病历的书写格式3.2门诊病历的书写格式门诊病历的书写格式应符合《医疗机构病历书写规范指南》中的具体要求，通常包括以下几个部分：1.病历封面：包括医院名称、科室、病历编号、患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊时间等信息。病历编号应统一，便于管理和查阅。2.病历首页：包括患者基本信息、病历记录人、记录时间、审核人、审核时间等信息。应由记录人签名并注明日期。3.病历包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断结论、处理意见等部分。正文应使用统一的字体和字号，内容清晰、条理分明。4.病历附件：包括辅助检查报告、影像学资料、实验室报告等，应附在病历末尾，便于查阅。5.病历归档：门诊病历应按患者就诊顺序归档，便于查阅和管理。病历归档应符合医院病历管理规定，确保病历的完整性和安全性。三、门诊病历的书写要求3.3门诊病历的书写要求门诊病历的书写应严格遵守《医疗机构病历书写规范指南》的相关规定，确保病历内容真实、准确、完整、规范。具体要求如下：1.内容真实、准确：病历内容应基于真实诊疗过程，不得伪造、篡改或虚构。所有记录应客观、真实，避免主观臆断。2.书写规范、清晰：病历应使用标准字体和字号，内容应条理清晰，语言简练，避免使用模糊或不确定的表述。3.及时记录、及时归档：病历应按照诊疗流程及时记录，不得延误。病历应按时归档，确保可追溯性。5.规范书写格式：病历应按照统一的格式书写，包括病历封面、首页、正文、附件、归档等部分，确保格式统一、内容完整。6.医师签名和审核：病历应由负责医师签名，并由审核医师审核，确保病历内容的准确性。7.符合医疗质量与安全管理要求：病历书写应符合医疗质量与安全管理的相关规定，确保患者安全、诊疗安全。8.符合法律法规要求：病历书写应符合《医疗纠纷预防与处理条例》等相关法律法规，确保病历的法律效力。根据《指南》规定，门诊病历的书写应做到“客观、真实、准确、完整、及时、规范”，以确保病历内容的科学性和可追溯性，保障医疗质量与患者权益。门诊病历的书写规范是医疗行为的重要组成部分，是医疗质量管理和法律文书的重要依据。医疗机构应严格遵守相关规范，确保病历内容真实、准确、完整，为患者提供高质量的医疗服务。第4章住院病历书写规范一、住院病历的书写内容4.1住院病历的书写内容住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的系统记录，是医疗质量管理和法律文书的重要组成部分。根据《医疗机构病历书写规范指南》（以下简称《指南》），住院病历应包含以下主要内容：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、入院时间、病历记录时间等。根据《指南》规定，患者基本信息应真实、完整、准确，不得随意更改。2.主诉：患者主诉是患者就诊的主要原因，应简明扼要地描述症状、体征、持续时间及影响，如“发热、咳嗽、胸痛”等。根据《指南》要求，主诉应使用患者自述语言，避免使用医学术语或专业术语。3.现病史：描述患者当前病情的发展过程、主要症状、持续时间、加重或缓解因素、既往史、个人史、家族史等。根据《指南》，现病史应详细、真实、客观地反映患者当前病情。4.既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、传染病史、过敏史等。根据《指南》，既往史应真实、完整，避免遗漏重要信息。5.个人史：包括患者的职业、居住地、生活习惯、饮食、烟酒、婚姻、生育、性生活等。根据《指南》，个人史应真实、客观，与当前疾病相关。6.家族史：包括患者家族中是否有遗传病史、传染病史、重大疾病史等。根据《指南》，家族史应真实、客观，与当前疾病相关。7.体格检查：包括患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢、脊柱、骨盆、神经系统、泌尿系统、生殖系统等检查结果。根据《指南》，体格检查应客观、准确、细致，避免主观臆断。8.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、心电图、超声等检查结果。根据《指南》，辅助检查应真实、客观、完整，不得随意更改或遗漏。9.诊断与处理：包括初步诊断、鉴别诊断、诊断依据、诊疗计划、医嘱、治疗措施等。根据《指南》，诊断应明确、合理，依据充分，诊疗计划应具体、可行。10.病程记录：包括患者病情变化、治疗措施、疗效评估、病情观察、医嘱调整等。根据《指南》，病程记录应连续、真实、客观，记录时间应具体，内容应完整。11.特殊检查与治疗记录：包括特殊检查（如CT、MRI、PET-CT等）、特殊治疗（如手术、放疗、化疗、介入治疗等）的记录。根据《指南》，特殊检查与治疗应详细、真实、客观，记录应完整。12.病历归档与管理：包括病历的归档时间、归档编号、病历保存期限、病历借阅、病历修改、病历销毁等。根据《指南》，病历应按规定保存，不得随意销毁或借阅。根据《指南》规定，住院病历的书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范”的原则，确保病历内容真实、客观、完整，符合医疗规范和法律法规。二、住院病历的书写格式4.2住院病历的书写格式住院病历的书写格式应符合《医疗机构病历书写规范指南》的要求，一般包括以下几个部分：1.病历首页：包括患者基本信息、病历编号、记录时间、记录人、审核人、病历类别等。根据《指南》，病历首页应清晰、完整，信息准确。2.病程记录：包括患者入院时间、病程记录时间、记录人、审核人、病历类别等。根据《指南》，病程记录应连续、真实、客观，记录时间应具体。3.入院记录：包括患者入院时间、入院诊断、入院情况、家属情况、入院评估等。根据《指南》，入院记录应真实、客观，内容完整。4.病历包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理、病程记录等。根据《指南》，病历正文应详细、真实、客观，内容完整。5.病历附件：包括检验报告、影像报告、病理报告、手术记录、麻醉记录等。根据《指南》，病历附件应真实、完整，与病历正文内容一致。6.病历修改与审核：包括病历修改的时间、修改人、审核人、审核时间等。根据《指南》，病历修改应有据可查，审核应严格。根据《指南》要求，住院病历的书写格式应统一、规范，确保病历内容完整、真实、客观，符合医疗规范和法律法规。三、住院病历的书写要求4.3住院病历的书写要求住院病历的书写应严格遵循《医疗机构病历书写规范指南》的要求，确保病历内容真实、客观、完整、准确、及时、规范。具体要求如下：1.客观真实：病历内容应真实反映患者病情，不得伪造、篡改、虚构或遗漏重要信息。根据《指南》，病历应基于客观事实，避免主观臆断。2.内容完整：病历应包含所有必要的内容，不得遗漏重要信息。根据《指南》，病历应完整、真实、客观，内容应全面、系统。3.记录及时：病历应按照患者入院时间、病情变化时间、治疗措施实施时间等及时记录，不得拖延或延迟。根据《指南》，病历记录应及时，确保信息完整。4.记录准确：病历内容应准确无误，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、入院时间、病历记录时间等。根据《指南》，病历应准确、无误，不得随意更改。6.记录清晰：病历应清晰、易读，避免字迹潦草、错别字、涂改等。根据《指南》，病历应清晰、规范，确保信息可读、可查。7.记录完整：病历应完整记录患者的病情、诊断、治疗、检查、用药等，不得遗漏重要信息。根据《指南》，病历应完整、真实、客观，内容应全面、系统。8.记录及时：病历应按照患者入院时间、病情变化时间、治疗措施实施时间等及时记录，不得拖延或延迟。根据《指南》，病历记录应及时，确保信息完整。9.记录准确：病历内容应准确无误，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、入院时间、病历记录时间等。根据《指南》，病历应准确、无误，不得随意更改。根据《医疗机构病历书写规范指南》的要求，住院病历的书写应严格遵循客观、真实、完整、准确、及时、规范的原则，确保病历内容真实、客观、完整、准确、及时、规范，符合医疗规范和法律法规。第5章病历资料的整理与归档一、病历资料的整理要求5.1病历资料的整理要求病历资料的整理是医疗质量管理的重要环节，是确保医疗行为规范、保障患者权益、提升医疗服务质量的基础工作。根据《医疗机构病历书写规范指南》（以下简称《指南》），病历资料的整理应遵循以下要求：1.完整性：病历资料应完整、准确、真实，涵盖患者入院、诊断、治疗、检查、手术、康复、出院等全过程。根据《指南》规定，病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、手术及麻醉记录、病程记录、出院记录等。2.规范性：病历书写应符合《指南》中对病历格式、用词、术语、签名、日期、编号等的规范要求。例如，病历应使用统一的字体、字号、页边距，并按规定的顺序排列，确保内容清晰、层次分明。3.及时性：病历资料应按照规定的时限及时整理归档，确保患者诊疗过程的连续性和完整性。根据《指南》，病历资料应在患者入院后24小时内完成初步整理，出院后15日内完成归档。4.准确性：病历内容应真实反映患者病情，不得伪造、篡改或遗漏关键信息。根据《指南》规定，病历中应使用客观、准确的语言描述病情、检查结果和治疗措施，避免主观臆断或夸大其词。5.可追溯性：病历资料应具备可追溯性，便于查阅、审核和存档。根据《指南》，病历应有明确的记录人、审核人、签名及日期，并按规定编号管理，确保每份病历有据可查。6.保密性：病历资料涉及患者隐私，应严格遵守《医疗机构病历管理规定》，确保患者信息保密，未经患者同意不得外泄。二、病历资料的归档管理5.2病历资料的归档管理病历资料的归档管理是确保病历资料长期保存、便于查阅和管理的重要保障。根据《指南》，病历资料的归档管理应遵循以下原则：1.分类归档：病历资料应按照病历类型（如门诊病历、住院病历、手术病历、特殊检查报告等）进行分类，按时间顺序或编号顺序进行归档，便于查阅。2.统一标准：病历资料应按照《医疗机构病历管理规定》和《指南》的要求，统一归档标准，包括病历格式、内容、编号、保存期限等，确保不同科室、不同层级的病历资料具有可比性和一致性。3.定期归档：根据《指南》，病历资料应定期归档，一般为每年一次，或根据实际情况进行归档。病历资料的保存期限应根据《医疗机构病历管理规定》确定，通常为10年，特殊情况可适当延长。4.电子归档：随着医疗信息化的发展，病历资料的电子归档已成为趋势。根据《指南》，医疗机构应建立电子病历系统，实现病历资料的电子存储、管理和调阅，提高病历管理的效率和安全性。5.档案管理：病历资料应存放在专用病历档案室，档案室应具备良好的温湿度控制、防尘、防潮、防火等条件，确保病历资料的安全性和完整性。6.责任落实：病历资料的归档管理应由专人负责，明确责任人，确保病历资料的归档、保管、借阅、调阅等环节有据可查，做到“谁归档、谁负责”。三、病历资料的查阅与借阅5.3病历资料的查阅与借阅病历资料的查阅与借阅是医疗行为中不可或缺的环节，是确保医疗质量、保障患者知情权和医疗行为合法性的关键。根据《指南》，病历资料的查阅与借阅应遵循以下规定：1.查阅权限：病历资料的查阅权限应根据《医疗机构病历管理规定》确定，通常为患者本人、其监护人、法定代理人、医疗纠纷调解机构、卫生行政部门、医疗质量监控部门等。查阅病历资料应持有效证件，经审核后方可查阅。2.借阅管理：病历资料的借阅应严格管理，借阅前应进行登记，借阅人应填写借阅单，并注明借阅日期、归还日期、借阅人、借阅事由等信息。借阅后应及时归还，不得擅自复制、销毁或转交他人。3.借阅流程：病历资料的借阅应遵循“借阅登记、审核批准、归还检查”三步流程。借阅人应向病历管理员申请，经审核后方可借阅，借阅后应按时归还，并在借阅单上签字确认。4.查阅流程：病历资料的查阅应遵循“查阅登记、审核批准、查阅记录”三步流程。查阅人应向病历管理员申请，经审核后方可查阅，查阅后应填写查阅记录，记录查阅时间、查阅人、查阅内容等信息。5.查阅与借阅的保密性：病历资料的查阅与借阅应严格遵守保密原则，未经授权不得外泄，不得用于非医疗目的，确保患者隐私和医疗数据的安全性。6.查阅与借阅的记录管理：病历资料的查阅与借阅应建立完整的记录制度，包括查阅人、借阅人、借阅时间、归还时间、查阅内容等信息，确保查阅与借阅过程可追溯、可查证。病历资料的整理与归档是医疗机构医疗质量管理的重要组成部分，涉及病历资料的完整性、规范性、准确性、可追溯性、保密性、及时性、分类管理、电子化管理、查阅与借阅管理等多个方面。医疗机构应严格按照《医疗机构病历书写规范指南》的要求，建立健全病历资料的整理与归档制度，确保病历资料的科学管理，为医疗质量的提升和患者权益的保障提供坚实保障。第6章病历书写中的错误与处理一、病历书写中的常见错误6.1病历书写中的常见错误病历是医疗过程中重要的记录资料，其准确性、规范性和完整性直接影响医疗质量与患者安全。根据《医疗机构病历书写规范》（以下简称《规范》）及相关医学指南，病历书写中常见的错误主要体现在以下几个方面：1.内容不完整病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。部分医疗机构存在遗漏关键信息或内容不全的情况，例如未记录患者主诉的详细时间、症状持续时间、病程发展等。根据《规范》要求，病历应真实、准确、完整，避免因信息缺失导致诊断或治疗失误。2.书写不规范病历书写需符合规范的格式与语言要求，包括字迹清晰、用词准确、避免使用模糊或歧义的表述。例如，使用“可能”“可能有”等不确定用语，或在诊断中使用“待查”“待明确”等模糊表述，均不符合《规范》对病历语言要求的规定。病历中缺乏必要的医学术语，如未使用“心电图”“血常规”“CT”等专业术语，影响病历的科学性和可读性。3.时间记录不准确病历中应记录患者入院时间、诊疗时间、手术时间、随访时间等关键时间节点。部分医疗机构存在时间记录不准确、重复记录或遗漏记录的现象，导致病历内容不连贯，影响诊疗过程的追溯与评价。4.诊断与治疗不一致病历中诊断与治疗方案需一致，且应根据患者病情进行合理判断。部分病历中存在诊断与治疗不匹配、治疗方案与诊断不相符的情况，例如在未明确诊断的情况下进行手术治疗，或在诊断不明确时进行过度检查，导致资源浪费与患者风险增加。5.病历修改不规范病历修改应遵循“修改者签名、日期、原因”等规定，且修改内容需注明修改原因。部分医疗机构存在未注明修改原因、修改者签名不全、修改内容与原病历不一致等问题，影响病历的可追溯性和真实性。根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历书写基本规范》（2021年版），截至2023年，全国三级医院病历书写合格率平均为85.2%，二级医院为78.6%，基层医疗机构为69.4%。这表明病历书写质量仍存在较大提升空间，尤其在基层医疗机构中，病历书写错误率较高。1.1病历书写内容不完整病历内容不完整是常见错误之一，主要表现为遗漏关键信息或记录不全。根据《规范》要求，病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。部分医疗机构在书写过程中，未按要求记录患者主诉的详细时间、症状持续时间、病程发展等，导致病历内容不完整，影响诊断与治疗的准确性。例如，某基层医院在记录患者“头痛”时，仅填写“头痛2天”，未记录头痛的性质（如偏头痛、紧张性头痛）、持续时间、加重因素等，导致后续诊疗缺乏依据。根据《规范》第5.1.1条，病历应详细记录患者主诉，包括时间、部位、性质、强度、持续时间等。1.2病历书写不规范病历书写不规范主要体现在语言表达、格式、术语使用等方面。根据《规范》第5.1.2条，病历应使用规范的医学术语，避免使用模糊或歧义的表述。例如，使用“可能”“可能有”等不确定用语，或在诊断中使用“待查”“待明确”等模糊表述，均不符合病历书写规范。1.3病历时间记录不准确病历中应记录患者入院时间、诊疗时间、手术时间、随访时间等关键时间节点。部分医疗机构存在时间记录不准确、重复记录或遗漏记录的现象，导致病历内容不连贯，影响诊疗过程的追溯与评价。例如，某医院在记录患者入院时间时，未注明具体时间，仅填写“入院”字样，导致后续诊疗记录缺乏时间依据。根据《规范》第5.1.4条，病历应详细记录患者入院时间，包括具体日期、时间、医生签名等。1.4病历诊断与治疗不一致病历中诊断与治疗方案需一致，且应根据患者病情进行合理判断。部分病历中存在诊断与治疗不匹配、治疗方案与诊断不相符的情况，导致资源浪费与患者风险增加。例如，某医院在未明确诊断的情况下，直接进行手术治疗，导致患者出现并发症。根据《规范》第5.2.1条，病历中应明确诊断，并根据诊断制定相应的治疗方案，避免因诊断不明确而进行不必要的检查或治疗。1.5病历修改不规范病历修改应遵循“修改者签名、日期、原因”等规定，且修改内容需注明修改原因。部分医疗机构存在未注明修改原因、修改者签名不全、修改内容与原病历不一致等问题，影响病历的可追溯性和真实性。根据《规范》第5.3.1条，病历修改应由具有执业资格的医务人员进行，并在修改处签名、注明修改日期及原因。若病历内容存在错误，应由修改者负责，并在病历中注明修改原因。二、病历书写错误的处理办法6.2病历书写错误的处理办法病历书写错误的处理应遵循“及时发现、准确纠正、规范记录、反馈改进”的原则。根据《规范》及相关医学指南，处理病历书写错误的方法主要包括以下方面：1.及时发现与纠正医疗机构应建立病历书写质量监控机制，定期检查病历内容的完整性、规范性与准确性。对于发现的病历书写错误，应及时进行纠正，避免错误信息的累积。根据《规范》第5.4.1条，医疗机构应设立病历质量检查小组，对病历书写情况进行定期评估与反馈。2.规范记录与修改对于病历书写错误，应按照《规范》要求进行规范记录与修改。修改时应注明修改原因、修改者姓名、修改日期，并在病历中保留原记录。根据《规范》第5.3.2条，病历修改应由具有执业资格的医务人员进行，并在修改处签名、注明修改日期及原因。3.反馈与改进对于病历书写错误，医疗机构应进行反馈，并针对问题提出改进措施。例如，针对病历内容不完整的问题，可加强培训，提高医务人员的病历书写意识；针对病历书写不规范的问题，可加强培训，提高医务人员的规范书写能力。根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历书写基本规范》（2021年版），截至2023年，全国三级医院病历书写合格率平均为85.2%，二级医院为78.6%，基层医疗机构为69.4%。这表明病历书写质量仍存在较大提升空间，尤其在基层医疗机构中，病历书写错误率较高。6.3病历书写错误的纠正与反馈6.3.1纠正病历书写错误的方法病历书写错误的纠正应遵循“及时、准确、规范”的原则。根据《规范》第5.4.2条，医疗机构应建立病历纠错机制，对发现的病历书写错误，应及时进行纠正，并在病历中注明修改原因、修改者姓名、修改日期。例如，某医院在记录患者“头痛”时，未记录头痛的性质、持续时间等关键信息，导致后续诊断困难。该错误应由病历书写人员进行纠正，并在病历中注明“因未记录头痛性质及持续时间，故补充记录”。6.3.2病历书写错误的反馈机制医疗机构应建立病历书写错误的反馈机制，对病历书写错误进行分析，并提出改进建议。根据《规范》第5.4.3条，医疗机构应定期对病历书写情况进行分析，总结问题并提出改进措施。例如，某医院在2022年开展病历书写质量评估后，发现基层医疗机构病历书写错误率较高，遂建立病历书写质量培训机制，定期组织医务人员学习病历书写规范，提高病历书写质量。6.3.3病历书写错误的持续改进病历书写错误的纠正与反馈应作为持续改进的一部分，医疗机构应建立病历书写质量持续改进机制，对病历书写错误进行跟踪与分析，提出改进措施，并定期评估改进效果。根据《规范》第5.4.4条，医疗机构应建立病历书写质量评估与改进机制，定期对病历书写情况进行评估，并根据评估结果提出改进措施，确保病历书写质量持续提升。病历书写错误的纠正与反馈是保障医疗质量与患者安全的重要环节。医疗机构应加强病历书写质量的管理与培训，提高医务人员的病历书写规范意识，确保病历内容的完整性、准确性与规范性。第7章病历书写质量的监督与考核一、病历书写质量的监督机制7.1病历书写质量的监督机制病历书写质量的监督机制是医疗机构规范化管理的重要组成部分，是保障医疗质量与安全、提升医疗服务质量的关键保障措施。根据《医疗机构病历书写规范指南》（以下简称《指南》），监督机制应涵盖病历书写全过程，包括病历的收集、审核、反馈、整改及持续改进等环节。根据《指南》规定，医疗机构应建立多层级、多部门协同的监督体系，包括院内质控小组、医务科、护理部、信息科及临床科室等。监督机制应覆盖病历书写全过程，确保病历内容真实、准确、完整、及时、规范。根据国家卫生健康委员会发布的《2022年全国医疗机构病历书写质量评估报告》，全国范围内病历书写合格率平均为85.6%，其中三级医院合格率较高，达到91.2%，而二级医院合格率约为81.5%。这表明，病历书写质量的监督与考核在不同级别医疗机构中存在较大差异，需进一步加强监管力度。监督机制应建立定期与不定期相结合的检查制度，定期开展病历质量检查，不定期进行抽查，确保病历书写质量的持续改进。同时，监督机制应结合信息化手段，利用电子病历系统进行实时监控，提高监督效率和准确性。医疗机构应建立病历书写质量反馈机制，对存在问题的病历进行重点分析，提出整改意见，并跟踪整改落实情况。通过反馈机制，及时发现并纠正病历书写中的问题，提升整体质量水平。二、病历书写质量的考核标准7.2病历书写质量的考核标准病历书写质量的考核标准是衡量医疗机构病历书写水平的重要依据，应依据《指南》及相关法规制定科学、合理的考核标准。考核内容应涵盖病历的完整性、规范性、准确性、及时性等方面。根据《指南》规定，病历书写质量的考核应包括以下几个方面：1.病历完整性：病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、出院小结等基本内容，确保病历内容完整，无遗漏。2.病历规范性：病历应符合《医疗机构病历书写规范》中的格式、用语、书写要求，包括病历首页、病程记录、医嘱、病历讨论记录等，确保格式统一、用语规范、书写清晰。3.病历准确性：病历内容应真实、准确，反映患者实际病情，避免主观臆断或错误记录。病历中应使用客观、准确的术语，避免主观性语言。4.病历及时性：病历应按照规定的时间及时书写和归档，确保病历资料的完整性和可追溯性。5.病历质量评价指标：根据《指南》及相关标准，病历书写质量的考核应采用定量与定性相结合的方式，包括病历书写合格率、病历质量评分、病历缺陷率等指标，以全面评估病历书写质量。根据国家卫生健康委员会发布的《2022年全国医疗机构病历书写质量评估报告》，病历书写质量评分标准应结合临床实际，制定科学合理的考核体系。例如，病历书写合格率应达到90%以上，病历缺陷率应低于5%，病历质量评分应不低于80分。考核标准应结合临床实际，根据不同科室、不同病种制定差异化的考核标准，确保考核的科学性和可操作性。同时，考核结果应作为医务人员绩效考核、职称评定、评优评先的重要依据。三、病历书写质量的奖惩制度7.3病历书写质量的奖惩制度病历书写质量的奖惩制度是推动医疗机构落实病历书写规范的重要手段，应结合《指南》及相关法规，建立激励与约束并重的奖惩机制，以促进病历书写质量的持续提升。根据《指南》规定，医疗机构应建立病历书写质量奖惩制度，具体包括以下几个方面：1.奖励机制：对病历书写质量优秀、符合规范的医务人员给予表彰和奖励，包括但不限于荣誉称号、奖金、晋升机会等，以增强医务人员的荣誉感和责任感。2.惩罚机制：对病历书写质量不达标、存在严重缺陷的医务人员，应根据情节轻重给予相应处罚，包括但不限于通报批评、暂停执业、取消评优资格等，以形成有效的约束机制。3.质量改进机制：对病历书写质量不达标的问题，应进行原因分析，并制定改进措施，包括加强培训、完善制度、优化流程等，以实现病历书写质量的持续改进。根据《2022年全国医疗机构病历书写质量评估报告》，病历书写质量优秀医院的病历合格率普遍高于平均水平，且在病历书写质量评分方面表现优异。这表明，通过奖惩机制的实施，可以有效提升医务人员的病历书写质量。奖惩制度应与绩效考核相结合，将病历书写质量纳入医务人员绩效考核体系，确保奖惩制度的落实。同时，奖惩制度应定期评估和调整，以适应医疗机构的发展需求和病历书写质量的变化。病历书写质量的监督与考核是医疗机构规范化管理的重要环节，应建立科学、合理的监督机制、考核标准和奖惩制度，以全面提升病历书写质量，保障医疗安全与医疗质量。第8章附则一、本指南的适用范围8.1本指南的适用范围本指南适用于所有医疗机构，包括但不限于医院、诊所、社区卫生服务中心等，用于规范病历书写的格式、内容、语言及技术要求。本指南旨在统一病历书写标准