住院日清单制度

住院日清单制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国会计法》及国家卫生健康委员会《医疗收费管理办法》等相关法律法规，参照集团母公司《企业内部控制规范体系》及行业医疗服务标准，结合本公司医疗服务运营实际，为规范住院日清单管理，防控专项风险，提升管理效能，制定本制度。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖住院费用结算、清单生成、审核发布等全流程管理，以及涉及医疗服务定价、收费执行、医保结算等业务场景。第三条本制度下列术语含义如下：（一）住院日清单专项管理：指公司以住院费用明细清单为核心管理对象，通过流程规范、风险防控、数据监控等手段，确保费用透明、收费合规、结算准确的管理活动。（二）专项风险：指住院日清单管理过程中可能引发的经济风险（如错费漏费）、合规风险（如违规收费）、运营风险（如系统故障导致结算延误）及舆情风险（如患者投诉费用争议）。（三）XX合规：指住院日清单管理符合国家定价政策、医保结算规则、企业财务制度及行业收费标准，不存在价格欺诈、虚列项目等行为。第四条住院日清单专项管理应遵循以下原则：（一）全面覆盖：所有住院患者费用均须纳入清单管理，确保费用项目、数量、金额与实际医疗服务一致。（二）责任到人：明确各层级管理主体及岗位人员职责，实行清单生成、审核、发布全流程责任追溯。（三）风险导向：以防范清单管理风险为核心，重点监控高频发问题（如药品加成、诊疗项目串换）。（四）持续改进：通过动态评估、案例复盘、流程优化实现清单管理能力螺旋式提升。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对本单位住院日清单专项管理负总责，对清单管理重大决策、风险处置、制度执行等事项拥有最终审批权；分管财务、医疗的领导为直接责任人，统筹日常管理监督。第六条设立住院日清单专项管理领导小组，由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，成员包括财务部、医务部、信息部、医保办等部门负责人。领导小组职责包括：（一）统筹制定和修订清单管理制度，审批重大管理方案；（二）协调跨部门清单管理争议，监督制度执行情况；（三）每季度召开会议，审议清单管理报告及风险处置方案。第七条明确三类主体职责分工：（一）牵头部门（财务部）：负责统筹清单管理制度建设、组织专项风险排查、建立考核标准、开展培训宣贯；每季度向领导小组提交管理报告。（二）专责部门（医务部、信息部）：医务部负责诊疗项目与清单的匹配性审核；信息部负责清单生成系统的开发维护与数据安全。（三）业务部门/下属单位：落实清单管理要求，开展本机构费用自查，及时上报异常情况；医务组需在患者离院前完成清单确认。第八条基层执行岗位职责：（一）收费窗口人员：严格核对清单与医嘱一致性，对收费差异需在系统中标注并逐级上报；（二）临床医生：确保开具医嘱与实际服务匹配，对药品加成项目需注明依据；（三）清单审核岗：对异常费用（如单日费用超阈值）需启动复核程序，必要时联系临床科室。第三章专项管理重点内容与要求第九条业务操作合规标准：（一）清单生成标准：系统自动生成清单需与电子病历内容一致，手工调整需经主管医生签字；（二）医保结算标准：医保目录内项目须按系统匹配比例结算，目录外项目需患者确认并留存影像资料；（三）费用调整规范：因医嘱变更产生的费用调整需在患者费用明细中逐条标注，并附说明。第十条禁止性行为：（一）严禁虚列项目：不得将未提供服务的项目列入清单，如“空白处方”收费；（二）严禁价格串换：不得将目录内项目与目录外项目名称混淆，如将“静脉输液”冒充“肌肉注射”；（三）严禁超额收费：药品加成比例须严格按物价部门规定执行，不得突破日均费用红线。第十一条专项风险防控要点：（一）数据一致风险：建立电子病历与清单自动校验机制，对校验未通过数据需人工核查；（二）医保政策风险：配备医保政策更新专员，每月校对现行目录与清单匹配性；（三）患者争议风险：设立清单争议调解岗，24小时内响应患者投诉，留存调解记录。第十二条系统管理要求：（一）清单生成系统需具备自动比对医嘱与收费逻辑功能；（二）系统操作权限按岗位分级管理，财务审核岗需设置双签制度；（三）建立费用异常预警模块，对单日费用超均值3倍的情况自动标记。第十三条医保结算监控：（一）定期与医保机构对账，对结算差异需在5个工作日内完成核查；（二）对违规结算事件需启动专项调查，追究相关科室责任；（三）建立医保政策储备库，提前3个月演练结算规则变更影响。第十四条临床费用控制：（一）设置单病种费用上限，超出部分需经医务部审批；（二）建立药品使用分析模型，对高频变异项目开展专项讨论；（三）对超标准收费项目需向患者公示并留存确认回执。第十五条清单审核流程：（一）三级审核制：临床科室初审、财务部复审、医保办终审；（二）异常处理要求：对审核发现的差异需在2小时内反馈至责任科室；（三）电子签章制度：清单须通过电子签章确认，留存不可篡改的日志记录。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：（一）每月跟踪政策变化，建立《清单管理政策库》；（二）每半年开展制度执行评估，对缺失条款及时修订；（三）重大政策调整需经领导小组2/3以上成员同意。第十七条风险识别预警机制：（一）季度开展专项风险排查，重点关注药品加成、检查项目串换等；（二）对高风险科室实施重点监控，每月提交分析报告；（三）建立风险红黄牌制度，红牌科室需提交整改方案，黄牌持续超过2个月将取消评优资格。第十八条合规审查机制：（一）嵌入关键业务节点：入院登记时核对医保类型、出院结算时校验清单完整性；（二）合同签订前置审查：新采购医疗设备需评估对清单生成的影响；（三）明确“未经审查不得实施”原则，对违规操作启动一票否决制。第十九条风险应对机制：（一）一般风险（如单次收费差异）：由财务部牵头，3日内完成核查并公示结果；（二）重大风险（如医保结算串通）：成立专项调查组，7日内提交处理方案；（三）紧急事件需上报领导小组，启动“先处置后报告”程序。第二十条责任追究机制：（一）违规情形：虚列项目金额超过10万元将追究科室负责人刑事责任；（二）处罚标准：对首次违规科室扣除年度预算5%，屡次违规取消次年采购资格；（三）联动考核：将清单管理结果与绩效挂钩，连续2季度排名末位需调整岗位。第二十一条评估改进机制：（一）每半年开展清单管理有效性评估，指标包括差错率、患者投诉率；（二）对评估发现的问题需制定改进方案，次年复测改进效果；（三）优秀案例需在系统内推广，不足之处纳入科室绩效考核。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）领导小组每月听取牵头部门工作汇报，对重大问题召开专题会；（二）设立清单管理联络员制度，各部门指定专人负责信息传递；（三）建立跨部门联席会议制度，每季度研讨管理难题。第二十三条考核激励机制：（一）将清单管理纳入年度目标责任考核，权重不低于5%；（二）对优秀科室授予“费用管理示范单位”称号，配套奖励金额为年度预算1%；（三）建立“负面清单”考核，对违规事项实行一票否决。第二十四条培训宣传机制：（一）管理层培训：每半年组织合规履职培训，重点解读最新政策；（二）一线员工培训：季度开展操作规范培训，考核合格后方可上岗；（三）发布清单管理手册，每半年更新内容并组织考试。第二十五条信息化支撑：（一）升级清单管理平台，实现医嘱-收费-结算全流程闭环；（二）建立异常数据自动推送机制，财务审核岗可实时监控超标准收费；（三）开发智能预警模块，对可疑项目自动标注并推送至专责部门。第二十六条文化建设：（一）制作《清单管理合规手册》，在OA系统置顶展示；（二）每年签署《费用管理合规承诺书》，内容纳入员工档案；（三）设立“合规之星”评选，每月表彰3名优秀员工。第二十七条报告制度：（一）风险事件报告：每日上报金额超5万元的异常收费，附整改措施；（二）年度管理报告：每年3月底提交上一