2026年口腔医疗管理公司诊断方案制定与告知制度

2026年口腔医疗管理公司诊断方案制定与告知制度第一章总则第一条为规范口腔医疗管理公司（以下简称“公司”）下属各口腔医疗机构诊断方案的制定与告知行为，保障医疗质量安全，维护患者知情权、选择权与合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》等相关法律法规及口腔诊疗专业规范，结合公司口腔医疗服务实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于公司下属所有口腔医疗机构（包括直属门诊、合作诊所等），涵盖参与口腔诊断工作的医师、护理人员、医疗辅助人员及相关管理人员。公司所有口腔诊疗项目的诊断方案制定与告知工作，均需严格遵循本制度规定。第三条诊断方案制定与告知工作坚持“科学严谨、客观公正、精准规范、全程透明”的原则。诊断方案需以患者病情为核心，结合诊疗规范与患者个体情况制定；告知工作需以清晰易懂的方式开展，确保患者充分理解相关信息并自主做出选择。第四条公司医疗管理部门负责统筹协调、监督指导下属各医疗机构诊断方案制定与告知工作，建立质量控制与考核机制，定期开展检查评估与优化改进；各下属医疗机构负责人为本机构本制度实施的第一责任人，负责日常管理、培训落实及问题整改工作。第五条各下属医疗机构应加强对医护人员的专业培训与职业道德教育，提升诊断方案制定的专业性与告知沟通的规范性，营造尊重患者权益、注重医疗安全的诊疗环境。第二章诊断方案制定规范第六条诊断方案制定的核心要求：医师需基于全面、准确的诊疗评估，结合患者口腔健康状况、全身健康情况、功能需求、美观需求及经济承受能力，制定科学合理、切实可行的诊断方案，明确诊断结论、诊疗目标、诊疗步骤、诊疗周期、预期效果及潜在风险。第七条诊疗评估与信息收集要求：（一）医师接诊患者后，需首先详细询问患者主诉、现病史、既往史（包括口腔疾病史、全身疾病史、过敏史、手术史等）、个人史及家族遗传病史等信息，确保信息完整、准确，为诊断提供基础依据。（二）开展全面的口腔检查，包括牙体、牙周、口腔黏膜、咬合关系、颌面部形态等，必要时需进行口腔影像学检查（如X光片、CT、曲面断层片等）、实验室检验（如血常规、血糖、凝血功能等）、模型制取等辅助检查，进一步明确病情程度与病变范围。（三）对于复杂病例（如疑难口腔疾病、多系统疾病合并口腔病变等），需组织会诊讨论，结合多学科意见完善诊疗评估，避免漏诊、误诊。第八条诊断方案制定的具体要求：（一）诊断结论需明确：基于检查结果，清晰界定疾病名称、病变部位、病变程度及并发症情况，避免模糊表述；对于暂时无法明确诊断的病例，需注明“初步诊断”“疑似诊断”，并制定进一步检查计划以明确诊断。（二）诊疗目标需具体：结合患者病情与需求，明确诊疗需达成的核心目标，如缓解疼痛、控制感染、恢复咀嚼功能、改善口腔美观、延缓疾病进展等，确保目标可衡量、可实现。（三）诊疗方案需多元可选：对于存在多种有效诊疗方式的病例，医师需制定至少2种合理的诊疗方案，详细说明各方案的诊疗原理、操作步骤、使用材料、诊疗周期、费用标准、优势及局限性，为患者提供充分的选择空间。（四）风险评估需全面：充分评估各诊疗方案可能存在的医疗风险，包括操作相关风险（如出血、感染、神经损伤等）、术后并发症（如疼痛加剧、组织肿胀、修复体脱落等）、预后相关风险（如疾病复发、功能恢复不佳等），并制定相应的风险防范与应对措施。（五）个体适配需精准：制定方案时需充分考虑患者的年龄、性别、全身健康状况（如高血压、糖尿病、心脏病患者需调整诊疗方案）、口腔局部条件（如牙周健康状况、骨量情况）、生活习惯及经济承受能力，确保方案具有针对性与可行性。第九条诊断方案的审核与完善：（一）普通病例的诊断方案由接诊医师制定后，需经科室负责人或资深医师审核确认，确保方案符合诊疗规范；复杂病例的诊断方案需经科室会诊讨论通过后，报机构医疗管理部门备案。（二）若患者病情发生变化或检查结果与初步评估存在差异，医师需及时调整诊断方案，重新履行审核流程，并向患者重新告知调整情况及原因。（三）诊断方案制定完成后，需形成书面文件纳入患者病历档案，内容需清晰、完整，包括制定日期、医师签名、审核意见等，确保可追溯。第三章诊断方案告知规范第十条告知主体与告知对象：诊断方案的告知主体为接诊医师；告知对象优先为患者本人；若患者为未成年人、意识不清或无法自主表达意愿，告知对象为其监护人或近亲属；患者明确委托他人代为决策的，可告知其委托代理人，但需核实委托手续的真实性与有效性。第十一条告知时机与场景：医师需在制定完成诊断方案后、开展任何诊疗操作前完成告知工作；对于需要分阶段诊疗的病例，需在每个阶段诊疗前，针对该阶段的具体方案进行补充告知；若诊疗过程中需调整方案，需在调整后立即告知患者并说明原因。告知需在单独、安静的沟通环境中开展，避免干扰，保障患者充分表达意愿。第十二条告知内容与要求：（一）基础病情信息：清晰告知患者的诊断结论、病变情况、疾病发展趋势及不进行诊疗可能产生的后果，让患者充分了解自身病情的严重性与紧迫性。（二）诊疗方案细节：逐一讲解各可选诊疗方案的具体内容，包括诊疗步骤、使用的器械与材料、诊疗次数、每次诊疗时长、总诊疗周期等，确保患者清楚各方案的实施流程。（三）费用与医保相关信息：明确告知各诊疗方案的总费用构成（包括检查费、治疗费、材料费、护理费等）、收费标准及支付方式；对于纳入医保报销范围的项目，需告知报销比例、报销流程及所需材料；对于自费项目，需特别注明并解释原因。（四）风险与应对措施：详细说明各方案可能存在的风险、风险发生的概率及后果，同时告知医师已采取的风险防范措施及风险发生后的应对方案，避免患者因信息不完整产生误解。（五）预后与随访要求：告知患者各方案的预期诊疗效果、术后恢复周期、恢复过程中可能出现的正常反应（如轻微疼痛、肿胀）及异常情况的判断标准；明确随访时间、随访内容及复诊要求，强调随访对保障诊疗效果的重要性。第十三条告知方式与沟通技巧：（一）告知以口头沟通为主，结合书面材料（如诊断方案告知书、诊疗须知等）辅助说明；对于文化程度较低、理解能力较弱的患者，需使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，必要时可通过示意图、案例等方式辅助解释。（二）医师需保持耐心、严谨的态度，主动倾听患者的疑问与诉求，逐一解答患者关于病情、方案、费用、风险等方面的问题，不得敷衍、推诿；尊重患者的表达权与选择权，不得强迫或诱导患者选择特定诊疗方案。（三）对于特殊病例（如高风险诊疗项目、疑难病例），除口头告知外，需组织患者及家属开展专题沟通会，邀请科室负责人或相关专家参与，进一步详细说明方案细节与风险，确保沟通充分。第十四条知情同意确认：（一）告知完成后，需由患者或其监护人、近亲属签署《诊断方案知情同意书》，确认已充分理解告知内容，自愿选择某一诊疗方案并承担相应风险。知情同意书需明确记载告知时间、告知内容、选择的诊疗方案及签署人信息，由医师与签署人共同签名确认后，纳入患者病历档案。（二）若患者或其监护人、近亲属对诊断方案存在异议，医师需进一步沟通解释；若仍无法达成一致，需详细记录异议内容并由患者方签名确认，同时告知患者可选择转诊至其他医疗机构进一步诊疗。（三）对于紧急救治病例，无法及时取得患者或其家属知情同意的，可在紧急情况下先行开展必要的诊疗措施以挽救患者健康或生命，同时立即联系患者家属，待家属到达后及时补办知情同意手续，并在病历中详细记录原因、时间及诊疗措施。第四章病历记录与资料管理第十五条病历记录要求：医师需在诊疗过程中及时、准确、完整地记录诊断方案制定与告知的相关信息，纳入患者病历档案，具体包括：（一）患者的基础信息、主诉、现病史、既往史、检查结果及诊断结论；（二）制定的各诊疗方案详细内容、方案制定的依据及审核意见；（三）告知的时间、地点、方式、内容，患者及家属的疑问、诉求及医师的解答情况；（四）患者选择的诊疗方案、知情同意书签署情况；（五）方案调整的原因、调整后的内容及重新告知、重新签署知情同意书的情况。第十六条病历记录需真实、清晰，避免涂改、伪造；若需修改，需在修改处签名并注明修改时间。电子病历的录入与管理需严格遵循电子病历相关管理规定，确保信息安全、完整与可追溯。第十七条资料保管要求：各下属医疗机构需指定专人负责诊断方案相关资料（包括病历、知情同意书、检查报告、告知书面材料等）的收集、整理、归档与保管工作，保管期限符合相关规定，至少保存30年。资料保管需采取必要的安全措施，防止资料丢失、损毁或泄露患者隐私。第十八条资料查阅与使用：因医疗质量评估、学术研究、医疗纠纷处理等需要查阅相关资料的，需严格履行审批手续，查阅人员需签署保密协议，不得擅自复制、传播患者信息，确保患者隐私安全。第五章质量控制与培训考核第十九条公司医疗管理部门建立诊断方案制定与告知质量控制机制，每季度至少开展1次全公司范围内的质量检查，检查内容包括：（一）诊断方案的规范性、科学性与个体适配性；（二）告知流程的完整性、告知内容的全面性；（三）知情同意书签署的规范性；（四）病历记录的完整性、准确性；（五）患者对诊断方案制定与告知工作的满意度。第二十条对于检查中发现的问题，公司医疗管理部门需下达整改通知书，明确整改责任主体、整改期限与整改要求，跟踪整改落实情况，形成“检查-整改-复核”的闭环管理。第二十一条各下属医疗机构需建立内部质量自查机制，每月开展1次自查，重点排查本机构在诊断方案制定与告知工作中存在的问题，及时整改优化；定期组织内部病例研讨，分享优秀案例，总结经验教训，提升诊疗服务质量。第二十二条公司定期组织开展诊断方案制定与告知相关培训，培训内容包括：（一）本制度及相关法律法规、诊疗规范；（二）诊断方案制定的专业技能与思路；（三）医患沟通技巧、告知方式方法；（四）风险评估与防范措施；（五）病历书写规范与资料管理要求。第二十三条建立考核评价机制，将诊断方案制定质量、告知规范程度、知情同意书签署规范性、病历记录质量及患者满意度等指标纳入医护人员的绩效考核体系，考核结果与绩效薪酬、评优评先直接挂钩。第二十四条对于考核不合格的医护人员，需进行针对性的专项培训与指导，培训后重新考核；若仍不合格，调整其工作岗位或暂停其接诊资格，直至考核合格。第六章责任追究第二十五条医护人员在诊断方案制定与告知工作中，违反本制度及相关管理制度，存在以下情形之一的，由所在医疗机构给予批评教育、绩效扣减等处理；造成不良后果（如引发医疗纠纷、损害患者健康权益）的，给予通报批评、岗位调整、暂停执业资格等处分；构成医疗事故或违反法律法规的，依法承担相应的法律责任：（一）未按规定开展全面检查评估，盲目制定诊断方案，导致漏诊、误诊或诊疗方案不合理的；（二）制定诊断方案时未充分考虑患者个体情况，导致方案无法实施或实施后效果不佳的；（三）未按规定履行告知义务，或告知内容不完整、不真实，隐瞒诊疗风险或费用信息的；（四）强迫、诱导患者选择特定诊疗方案，或未取得患者知情同意即开展诊疗操作的；（五）病历记录不完整、不准确、不真实，或涂改、伪造病历资料的；（六）未按规定保管诊断方案相关资料，导致资料丢失、损毁或泄露患者隐私的；（七）拒绝、推诿患者，或在告知过程中态度恶劣、敷衍患者，引发患者投诉或纠纷的。第二十六条医疗管理人员未按规定履行管理、监督、培训职责，导致本机构诊断方案制定与