社区结核病防治管理规范

社区结核病防治

管理规范202X社区结核病防治应以健康为目的，需求为导向，全面开展社

区结核病防治工作。社区卫生服务中心应及时进行功能定位、调整

内部结构和运行机制，从结核病人发现、疫情报告、转诊追踪、治

疗管理、疫点处理和健康促进等六个方面开展结核病防治工作。社

区卫生服务中心必须有专职的医生负责结核病防治工作，按照本课件的要求，规范开展各项工作。

我此次主要着重和大家学习结核

病人发现、治疗管理、和健康促进这几个方面。前言一病人发现·

第一节肺结核病人的筛选发现和治愈涂阳肺结核病人是控制结核病疫情的最有效措

施。在保证病人获得较高治愈率的前提下，要加大病人发现的力度。

社区医生在诊疗过程中，发现咳嗽、咳痰二周以上的可疑肺结核病

患者应给予痰涂片结核菌检查或/及胸部X线检查，对15岁以下儿

童可辅以结核菌素试验。同时做好疑似肺结核病人登记，发现肺部

阴影应记录检查结果。·

(一)筛查对象咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰者为肺结核可疑症状者，是肺结核病人的筛查对象。筛查和发现的对象·1.痰涂片阳性肺结核病人，是病人发现的主要对象。·2.痰涂片阴性的活动性肺结核病人。(二)发现对象接诊程序·

(一)问诊对因症就诊者、推荐或转诊来的初诊病人进行详细询问，了解就诊的原因，结核病症状、持续时间及病史。对推荐或转诊来的病

人要保存其推荐信或转诊单。·

(二)填写“初诊病人登记本”凡就诊的病人都要在“初诊病人登记本”上登记。·1.所有可疑肺结核症状者均填写摄片通知单拍摄胸片。不符合肺结核可疑症状者，有条件的单位可给予X

线胸

透

，

胸透异常者再拍片检查；无X

线胸透条件的单位，经解释后告之到其他医疗机构进一步检查，无需进行痰涂片检查和X

线胸部摄片。(三)拍摄胸片(四)痰涂片显微镜检查1)查痰对象：胸片检查有异常阴影(可疑活动性结核)者都要送痰作

涂片显微镜检查。2)送痰要求：胸片有异常阴影者当日在门诊留一份“即时痰”标本，

同时发给病人二个标记病人姓名的痰标本盒，嘱病人次日带“夜间

痰”和“清晨痰”进行检查。医生在防痨宣传时，发现的可疑肺结

核症状者，应要求其到结防机构就诊前留夜间痰和清晨痰各一份带

到结防机构，并于检查当时留一份“即时痰”。3)痰标本要求医生或痰检人员应告诉初诊病人留取合格的痰标本的方法，

保证其提供的痰标本是从肺深部咳出的粘性或脓性的痰。即时痰：就诊当时咳出的痰液。清晨痰：清晨咳出的第2口、第3口痰液。夜间痰：送检前一日晚睡前咳出的痰液。(五)结核菌素(PPD)

试验：儿童胸片检查异常、涂阳病人密切

接触者或需与其它疾病鉴别诊断的病人，需做结核菌素试验。(五)肺结核病诊断要点·1.涂阳肺结核病人：凡符合以下三项之一者为涂阳病人。1)初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。2)1次涂片阳性加1次培养阳性。3)虽一次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片

显示有活动性肺结核病变阴影。2.涂阴肺结核病人1)初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰菌阴性。2)X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变。3)具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低烧等症状。4)5个单位结核菌素(PPD)试验阳性。5)肺部病理标本(手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等)经病理诊断为

肺结核性病变。注：诊断涂阴肺结核以1～2为主要指征，3～5为参考指征。第一节治疗管理的原则(一)以涂阳病人为管理的主要对象。(二)对所有涂阳肺结核病人和初治涂阴肺结核病人强化期实行在医护人员面视下服药为主的全程督导化疗。(三)区级结防人员和社区医生分级负责。二病人督导管理第二节管理的内容(一)督导病人服用每剂抗结核药物，确保病人做到全疗程规律服药。(二)掌握病人用药后有无毒副反应，如有应及时采取措施，最大限

度地保证病人完成规定的疗程。(三)督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。(四)采取多种形式，对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教

育，提高病人的治疗依从性及家属的责任心。争取痰菌尽早转阴，

减少传播。(五)保证充足的药品储备与供应。第三节督导化疗的主要内容社区设专职防痨医生，负责对病人的治疗管理。社区医生接到区

疾控中心的治疗管理通知后，应立即对病人进行访视，并落实治疗

管理。在社区医生实施督导化疗有困难的个别情况下，应选择具备

一定文化水平的志愿者(如干部、小学教师、学生等)或家庭成员进

行培训，以代替社区医生实施督导化疗。社区医生首先对病人进行

化疗前宣传教育，向病人及家庭成员详细说明结核病治疗期间的各

项要求，使病人能够主动配合治疗。1)宣教人员：由门诊医生负责。2)宣教内容：(1)结核病是呼吸道传染病，治疗头2个月一定要注意

对家人及周围人群的空气传播。(2)结核病是可以治愈的，要树立坚定信心，充分与

医生配合。(3)坚持按医生制定的化疗方案规则治疗，完成规定

的疗程是治好结核病的关键。(4)服药后可能出现副反应。如

一

旦出现副反应，及

时找医生处理，不要自行停药。(5)原则上治疗满2个月、5个月、6个月(复治病人8

个月)按期送痰到结防机构检查。每次随访查痰时，

请留好夜间痰和清晨痰带至结防机构检查。3)宣传方式首先采用口头方式将以上宣传内容向病人宣传，医生口头宣传结束后，

再嘱病人重述一遍，确认病人是否记住、弄清楚。4)宣教要求(1)每个病人宣教时限不少于10分钟。(2)宣传内容为以上列举的内容，语言简明扼要，以便病人能够记住。社区防痨医生或经过培训的家庭督导员或志愿者，对

非住院的涂阳病人全疗程以及涂阴病人强化期隔日

进行一次督导。督导化疗主要内容有：1.

确定病人督导用药地点和时间。如病人行走方便，一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便，

由村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病人

商

定

。2、督促病人服药，做到送药到手、看服到口、逢双

日服药。病人误期未服，请在24小时内补上并及时报告区级主管医师。3.观察病人有无毒副反应，如有反应请督促病人找医生处理。4.在病人服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、8个月(复

治8月和10个月)时，具体时间详见治疗记录卡，督促病人带

夜间痰和清晨痰到结防机构复查。5.做好病人每次服药记录。督导员按培训内容对病人进行督导，同时填写“肺结

核病人治疗记录卡”

,由督导员保存并填写治疗记

录。病人取药时携带治疗记录卡。治疗结束时，社

区医生收集治疗记录卡后交给区疾病预防控制机构

统一保存。每次督导应在《乡村医生工作手册》上

填写好病人督导工作记录。治疗记录卡填写说明：

每次领取药品后，由村医在确定治疗日期的格内划药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，

逢双日划“×”

,直至第3月序的第4日。每次服药

后在×的外面加圈，即。若2月18日未服药，而在2

月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上o,

20日又按原规定服药，连续的记载为：16日、18日

为×、19日为o、20日为，

一目了然，提示18日病

人漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。治

疗月

序123456789101123141516171s19o212z23242s262721234567891011肺

结

核

病

人

治

疗

记

录

卡

自

治区

地(市)

县

区姓

名

性

别

出

生

年

月

详

细

住

址

工

作

单位

登记号

病

案

号

诊断

：痰菌：

初

(

复

治

：管

理

方

式：全

程

督

导

强

化

期

督

导全

程

管

理

自服

药始

治

方

案：

更

改

方

案

：服

药

记

录

：

始

治

日

期

年

月

日停

止治疗

日期年

月日病人签名督导医生签名p肺

结

核

病

人

落

实

治

疗

管

理

反

馈

单病人姓名

病人住址

乡(街道)

村(居委会)

队(屯)

病人居住地与村卫生所的距离：

开始治疗日期：200

落

实

全

程

督

导

方

式

：1)村医督导2)家庭

成员

督

导3)

志

愿

者

督

导督导员姓名：

非村医督导请填与病人的关系：

村

医

姓

名

：

肺

结

核

病

人

治

疗

管

理

通

知

单

(

乡

级

)兹有你乡

村

队(屯),

姓

名

年

龄

于

2

0D

年

月

日被确诊为初治/复治、涂阳/涂阴肺结

登记号为：

,户主姓名

,该病人的化疗方案为：1.2HaR

ZaEa/4HaR₃,

2

、2HaRaZaEaS

/6H

RaE₃请你

接到通知后按照

XX县结核病控制实施方案

多

的

要

求，督导

病

人

落实治疗管理情况XX

县结核病防治所(卫生防疫站结防科)督导员统一培训内容督导员必须经过培训后

，

才能

对

病

人

进

行

督

导

管

理

。

社

区

医

生

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常

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务

技

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培

训

中

统

一

进

行

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。

家

庭

督导员和志愿者

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区

医生

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责

培

训

。

培

训

内

容

必

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简

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，

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清

楚

即

可

，

切

不

可

复

杂

化

。

统

一

培

训

内

容

为经检查确诊XXX

病人是一个传染性肺结核病人，现

确定你为病人服药的监督员，请你按规定的化疗方

案监督病人进行规律治疗，完成6个月或8个月的疗

程。你的责任是：①认清病人所用药物的名称、每次服用药量和服用方

法。②督促病人服药，做到送药到手、看服到口、逢双日

服药。病人误期未服，请在24小时内补上。③观察病人有无毒副反应，如有反应请督促病人找医生处理。④在病人服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、6个月(复治8个月)

时，具体时间详见治疗记录卡，督促病人带夜间痰和清晨痰到结防机

构复查。⑤做好病人每次服药记录。核心内容：送药到手，看服到口，记录再走第四节管理化疗的主要内容初治涂阴病人继续期实行管理化疗，社区医生的主要工作内容：1.培训病人和家庭成员，要求达到能识别抗结核药物，了解常用剂量和用药方法，以及可能发生的副反应，并督促

病人规则用药。2.

全程管理也应使用“治疗记录卡“,由病人及家庭成员填记。3.

家庭访视：建立统一的访视记录，社区医生接到新的治疗病

人报告后应立即家访，化疗开始后至少每月家访1次。内容包

括健教，核实服药情况，核查剩余药品量，抽查尿液，督促

按期门诊取药和复查。4.

督促病人做好痰结核菌的定期检查工作，治疗期间按规定时

间送痰标本进行复查。结核病的健康教育是通过有计划、有组织、有系统的社会和教育活动。达到促使人们了解结核病防治知识，增强自我保健的能力；促使人们自觉采纳适合于结核病控制的行为和生活方式，增强个人

和全社会参与结核病控制，提高全民整体健康水平的目的。因此，开展健康教育要由专人负责，并适当进行业务培训，使其具备开展健教业务的能力；要制定好健康教育计划，有计划地开展工作；各地每年要组织好“3·24世界防治结核病日”进行突击宣传的同时，

还要因地制宜，根据不同目标人群，采取不同的方式进行经常性广

泛宣传。三健康促进(一)肺结核病人1.

内容：1),正确认识结核病，改变对结核病的错误认识，树立能

治愈结核病的信心。2)现代结核病防治基本知识，尤其是化学疗法在结核病

治疗中的重要作用及实例。3)遵循医嘱、坚持全程规律用药的重要意义和做法。4).定期痰结核菌检查的意义，如何排痰、送检合格痰标

本的要求和时间。5)结核病是如何传播的，防止和减少呼吸道传播的方法，

不对人咳嗽、大声说话和打喷嚏，不随地吐痰。健教内容与方法2.方法和方式：1)门诊候诊健康教育：可采用口头宣讲、黑板报、宣

传图片、手册、传单等方式与媒体进行宣传。2)医生临诊健康教育：一般来说，医生是受病人信赖

的，病人易于接受医生的忠告，有利于提高病人的

顺应性。可采用交谈、发宣传单等形式进行宣传。3)病人化疗前健康教育：指病人在化疗前，聆听门诊

医生初诊宣教，这是治疗管理实施规程(全程督导或

全程管理)中的一个重要环节。关心大家都应该关心和帮助肺结核病人咳嗽连续咳嗽咳痰三个星期以上(或者痰中带血)有可能是得了肺结核(二)病人家属在结核病防治所检查

和治疗肺结核是免费的1.

内

容

：1)正确认识结核病，改变对结

核病的错误认识。2)了解结核病防治基本知识，

正确进行结核病人与健康人群

的消毒隔离。3)督促病人规则服药及按时复

查。4)督促家属有症状者到结防机

构就诊。2.方法与方式：1)门诊医生口头向病人和陪同人员宣传，或防

痨医生、村医生向病人家属口头宣传。2)发放宣传资料与传单。(三)医务人员1.内容：现代结核病控制技术与对策略。2.方法：采用培训班、学术讲座等形式进行。考核内容总分10考核标准考核方法1专职或兼职结核病防治人员1↵要求社区卫生服务中心设立专兼职结核病防治人员，并

经过市(区)级培训。设立人员得0.5,经过培训得0.5实地查看，与市(区)级培

训登记本核实2开展可疑症状者推荐2e对本单位发现的肺结核可疑症状者在社区可疑症状者及疑似患者登记本进行登记，登记人数要占辖区人口的

3%;将本单位发现的肺结核病人及疑似肺结核病人进行报告后转诊到市疾控中心结防机构进行就诊。转诊并有

到市疾控中心结防机构就诊得2分，转诊无