炎症性肠病急性期营养支持

炎症性肠病急性期营养支持演讲人2026-01-0804/炎症性肠病急性期营养支持的实施策略03/炎症性肠病急性期营养支持的循证依据与核心目标02/炎症性肠病急性期的病理生理特点与营养代谢改变01/炎症性肠病急性期营养支持06/多学科协作（MDT）在营养支持中的核心作用05/营养支持的监测与并发症管理目录07/总结与展望01炎症性肠病急性期营养支持ONE炎症性肠病急性期营养支持引言炎症性肠病（InflammatoryBowelDisease，IBD）包括溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis，UC）和克罗恩病（Crohn'sDisease，CD），是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病。其急性发作期以肠道黏膜广泛炎症、糜烂、溃疡甚至穿孔为主要病理特征，临床常表现为腹痛、腹泻、便血、发热、体质量下降等症状，严重者可并发感染中毒性休克、肠梗阻、大出血等危及生命的并发症。在临床实践中，我深刻体会到：急性期IBD患者不仅面临高代谢状态下的营养需求增加，更因肠道吸收功能障碍、进食恐惧等原因，极易合并中重度营养不良——数据显示，IBD急性期患者营养不良发生率高达50%-80%，而营养不良会直接导致免疫功能下降、药物疗效降低、住院时间延长及术后并发症风险增加，形成“营养不良→炎症加重→营养摄入进一步减少”的恶性循环。炎症性肠病急性期营养支持因此，营养支持并非IBD急性期的“辅助手段”，而是与药物治疗、内镜干预并重的“核心治疗策略”。本文将从急性期IBD的病理生理特点出发，系统阐述营养支持的循证依据、实施路径、并发症管理及多学科协作要点，旨在为临床工作者提供一套兼具科学性与实用性的急性期营养支持方案，最终改善患者预后、提高远期生活质量。02炎症性肠病急性期的病理生理特点与营养代谢改变ONE肠道屏障功能障碍与肠源性感染风险增加IBD急性期的核心病理改变为肠道黏膜屏障破坏：一方面，炎症因子（如TNF-α、IL-1β、IL-6）直接损伤肠上皮细胞，紧密连接蛋白（如occludin、ZO-1）表达下调，导致肠道通透性增加；另一方面，黏膜糜烂、溃疡形成使机械屏障完整性丧失。这使得肠道内细菌、内毒素易位入血，引发全身性炎症反应综合征（SIRS），进一步加重高代谢状态。我在临床中曾接诊一位CD急性穿孔患者，术中发现回肠末端多处深溃疡伴肠瘘，术后培养显示肠道菌群（如大肠杆菌、肠球菌）入血，提示肠源性感染是急性期病情恶化的重要驱动因素。高分解代谢与能量消耗异常IBD急性期处于“高分解代谢”状态，其机制包括：①炎症因子（如TNF-α）激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进糖异生和蛋白质分解；②肠道黏膜修复需消耗大量蛋白质，每日蛋白质丢失可达20-30g；③发热、腹泻、疼痛等应激状态增加基础能量消耗（BEE）20%-40%。研究显示，CD急性期患者静息能量消耗（REE）较正常人群升高30%-50%，且REE与疾病活动指数（CDAI、UCDAI）呈正相关。这种高代谢状态若不及时纠正，将导致进行性肌减少症、负氮平衡，影响呼吸肌及免疫功能。营养素代谢紊乱1.碳水化合物代谢异常：胰岛素抵抗导致葡萄糖利用障碍，尽管血糖升高，但组织仍处于“饥饿状态”，同时肠道双糖酶（如乳糖酶）活性下降，易诱发乳糜泻，加重腹泻。2.蛋白质代谢异常：骨骼肌蛋白分解加速，白蛋白合成减少，半衰期缩短（约20天），故白蛋白水平不能真实反映急性期营养状况；前白蛋白（半衰期2-3天）、转铁蛋白（半衰期8-10天）等短期指标更具敏感度。3.脂肪代谢异常：肠道炎症抑制胆汁酸重吸收，导致脂肪吸收不良（脂肪泻），同时必需脂肪酸（如亚油酸、α-亚麻酸）缺乏，影响细胞膜稳定性和前列腺素合成。4.维生素与矿物质缺乏：肠道丢失（如维生素B12、叶酸、锌、铁）及摄入不足共同导致，例如锌缺乏可延缓黏膜修复，铁缺乏加重贫血，进一步降低氧输送能力。肠道菌群失调与免疫-营养代谢交互作用IBD急性期肠道菌群多样性显著降低，致病菌（如黏附侵袭性大肠杆菌）过度增殖，益生菌（如双歧杆菌、乳杆菌）减少。菌群失调一方面通过模式识别受体（如TLR4）激活NF-κB信号通路，加重炎症；另一方面，短链脂肪酸（SCFAs，如丁酸）产生减少——丁酸是结肠上皮细胞的主要能源物质，其缺乏直接损害黏膜屏障，形成“菌群失调→炎症加重→营养吸收障碍→菌群进一步失调”的恶性循环。03炎症性肠病急性期营养支持的循证依据与核心目标ONE营养支持的循证医学证据1.诱导缓解方面：多项随机对照试验（RCT）显示，对于CD急性期患者，肠内营养（EN）诱导缓解的效果与激素相当（缓解率60%-70%），且能减少激素用量及副作用。例如，欧洲克罗恩病和结肠病组织（ECCO）指南指出：“对于活动期CD，尤其是儿童患者，EN应作为首选诱导缓解方案（证据等级1A）”。对于UC急性期，EN虽不能替代激素作为一线治疗，但可作为辅助手段改善营养状况，提高激素疗效（证据等级2B）。2.黏膜修复方面：EN（尤其是含谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸的配方）可直接为肠上皮细胞提供能源，促进黏膜修复。动物实验显示，EN组大鼠结肠黏膜溃疡面积较肠外营养（PN）组缩小40%，且紧密连接蛋白表达显著升高。营养支持的循证医学证据3.并发症预防方面：早期EN可维持肠道黏膜屏障功能，降低肠源性感染风险。一项纳入12项RCT的Meta分析显示，IBD急性期患者接受EN较PN降低感染并发症风险48%（RR=0.52，95%CI：0.34-0.79）。营养支持的核心目标基于急性期IBD的病理生理特点，营养支持需实现以下目标：1.纠正营养不良：补充能量与蛋白质，改善体质量、肌肉量及血清蛋白水平；2.调节免疫炎症反应：通过特定营养素（如ω-3PUFA、谷氨酰胺）抑制过度炎症，促进免疫平衡；5.改善长期预后：降低术后吻合口瘘、感染等并发症风险，提高远期缓解率。3.促进黏膜修复：为肠道提供修复所需的能量底物（如SCFAs、谷氨酰胺）；4.减少药物依赖：对于儿童及激素不耐受患者，EN可替代或减少激素用量；04炎症性肠病急性期营养支持的实施策略ONE营养需求评估营养需求评估是制定个体化支持方案的前提，需结合疾病活动度、代谢状态、合并症综合判断。1.能量需求：-间接测热法（IC）：是测定静息能量消耗（REE）的“金标准”，可避免公式计算的误差。对于病情稳定、无机械通气的患者，推荐采用IC测定REE，目标能量供给=REE×活动系数（1.2-1.5）×应激系数（1.1-1.3，急性期取高值）。-公式估算法：若无法行IC，可采用Harris-Benedict公式（H-B公式）计算BEE，再乘以应激系数：男性BEE（kcal/d）=66.47+13.75×体重（kg）+5.00×身高（cm）-6.76×年龄（岁）；女性BEE=65.51+9.56×体重+1.85×身高-4.68×年龄。营养需求评估例如，一位40岁男性CD急性期患者，体重60kg，身高170cm，BEE=66.47+13.75×60+5.00×170-6.76×40=66.47+825+850-270.4=1471.07kcal，目标能量=1471.07×1.3×1.2≈2292kcal/d。2.蛋白质需求：急性期蛋白质需求量为1.2-1.5g/kg/d，合并严重感染、瘘管时可达2.0g/kg/d。优先选择优质蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白），支链氨基酸（BCAAs）占比应提高至35%-40%，以减少肌肉分解。营养需求评估3.其他营养素需求：-脂肪：占总能量30%-35%，中链甘油三酯（MCT）无需胆汁酸即可吸收，推荐占脂肪供能的30%-50%；ω-3PUFA（如EPA、DHA）具有抗炎作用，推荐补充0.2-0.3g/kg/d（如鱼油）。-碳水化合物：占总能量50%-55%，避免简单糖（如果糖），以复合碳水化合物（如淀粉）为主，乳糖不耐受者需避免乳制品。-维生素与矿物质：常规补充维生素B12（100-200μg/周，回肠切除者肌注）、叶酸（1mg/d）、维生素D（2000-4000IU/d，维持血25-OH-D>30ng/ml）、锌（15-30mg/d）、铁（口服或静脉，根据贫血类型调整）。营养途径选择：肠内营养优先，肠外营养补充ECCO、ESPEN（欧洲临床营养与代谢学会）指南均强调：IBD急性期营养支持应首选肠内营养（EN），只有在EN禁忌或不充分时才考虑肠外营养（PN）。1.肠内营养（EN）的适应症与优势：-适应症：所有能够耐受经肠内途径的患者，尤其是CD急性期、儿童患者、术前准备、激素不耐受者；-优势：①维护肠道黏膜屏障，减少细菌易位；②刺激肠道消化液分泌，促进肠道蠕动恢复；③改善肠道免疫功能，调节菌群平衡；④并发症（如感染、肝损害）风险低于PN。营养途径选择：肠内营养优先，肠外营养补充2.肠内营养的实施方式：-途径选择：-鼻胃管/鼻肠管：适用于大多数无肠梗阻、误吸风险低的患者。鼻肠管（越过Treitz韧带）可减少胃潴留导致的呕吐、误吸风险，尤其适用于胃排空障碍者。我通常采用X线或内镜放置鼻肠管，确保尖端位于空肠远端。-胃造口/空肠造口：对于需长期EN（>4周）、反复置管困难或鼻咽部不适者，推荐经皮内镜下胃造口（PEG）或空肠造口（PEJ）；术后患者可术中放置空肠造口管。-配方选择：-整蛋白型配方：适用于肠道功能基本恢复者，含完整蛋白质、复杂碳水化合物，口感好，价格低（如安素、全安素）；营养途径选择：肠内营养优先，肠外营养补充-短肽型/氨基酸型配方：适用于肠道吸收功能严重障碍者（如短肠综合征、广泛黏膜病变），无需消化即可直接吸收（如百普力、维沃）；-免疫增强型配方：添加ω-3PUFA、谷氨酰胺、精氨酸等，适用于高代谢、免疫功能低下患者（如肿瘤专用型配方），但需注意：部分研究显示谷氨酰胺在IBD急性期可能加重炎症，需根据病情谨慎选择。-输注方案：-起始剂量：从20-30ml/h开始，若无腹胀、腹泻，每日递增20-30ml，目标剂量在48-72h内达到全量；-输注方式：首选持续喂养，避免间断喂养导致的肠道刺激；对于耐受性差者，可采用“持续+夜间加量”模式；-喂养泵使用：推荐使用输液泵控制输注速度，避免过快导致腹胀、误吸。营养途径选择：肠内营养优先，肠外营养补充3.肠外营养（PN）的适应症与注意事项：-适应症：①EN禁忌：完全性肠梗阻、肠缺血、肠穿孔、严重腹腔感染；②EN不充分：目标能量摄入<60%，持续7天以上；③高流量肠瘘（>500ml/d），需肠道休息者。-配方设计：-能量：非蛋白热量（NPC）由葡萄糖和脂肪乳共同提供，葡萄糖占比不超过60%，脂肪乳选用中长链混合型（如力文），起始剂量0.8-1.0g/kg/d，逐渐增至1.2-1.5g/kg/d；-氨基酸：选用含支链氨基酸的复方氨基酸（如15-HBC），剂量1.2-1.5g/kg/d；营养途径选择：肠内营养优先，肠外营养补充-电解质与维生素：根据血生化结果动态调整，特别注意磷、镁、锌的补充（PN易缺乏）；-输注途径：首选中心静脉导管（如PICC、CVC），避免外周静脉输注高渗溶液导致静脉炎。特殊人群的营养支持1.儿童IBD急性期：-儿童处于生长发育关键期，营养支持需兼顾“治疗”与“生长”，能量需求较成人增加10%-20%（150%-200%预计REE），蛋白质需求1.5-2.0g/kg/d；-首选EN，推荐使用儿童专用配方（如佩帝恩、小百肽），添加膳食纤维（低聚果糖、菊粉）促进菌群平衡；-PN仅用于EN禁忌或失败者，需密切监测生长发育指标（身高、体重、BMI）。特殊人群的营养支持2.老年IBD急性期：-老年患者常合并心脑血管疾病、糖尿病等，营养需求需个体化调整，避免过度喂养导致心衰、高血糖；-蛋白质需求1.0-1.2g/kg/d，优先选择口服营养补充（ONS），如无法经口摄入，采用低剂量EN（20-25kcal/kg/d）；-注意药物与营养素的相互作用（如泼尼松与钙、维生素D的协同补充）。3.术后IBD患者：-术后早期EN（术后24-48h）可促进肠道功能恢复，降低吻合口瘘风险；-对于吻合口张力大、肠道水肿者，采用短肽型EN，从10-15ml/h开始，逐步加量；特殊人群的营养支持-合并短肠综合征者，需根据残留肠道长度制定个体化PN/EN方案，逐步过渡经口饮食。05营养支持的监测与并发症管理ONE疗效监测1.营养指标：每周监测体质量、BMI、上臂围（MAC）、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白；2.炎症指标：定期复查C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），评估营养支持对炎症的改善作用；3.肠道功能：记录每日大便次数、性状，观察腹胀、腹痛缓解情况；4.耐受性评估：每日评估EN耐受性（如腹胀、腹泻、呕吐、胃残留量），胃残留量>200ml时需减慢输注速度。常见并发症及处理1.肠内营养相关并发症：-腹胀、腹泻：最常见，发生率约10%-30%，原因包括输注速度过快、高渗配方、乳糖不耐受、菌群失调。处理措施：①减慢输注速度，稀释配方；②停用含乳糖配方；③补充益生菌（如双歧杆菌三联活菌）；④必要时使用洛哌丁胺止泻。-误吸：严重者可导致吸入性肺炎，多与胃排空障碍、鼻肠管位置不当有关。预防措施：①抬高床头30-45；②监测胃残留量（>200ml时暂停EN）；③优先选择鼻肠管喂养。-鼻咽部损伤：长期置管导致鼻黏膜糜烂、溃疡。处理：①定期更换鼻导管，每2-4周更换一次；②使用聚氨酯材质导管，减少刺激；③无法耐受者改用胃造口。常见并发症及处理2.肠外营养相关并发症：-导管相关感染（CRBSI）：最严重，病死率高达10%-20%。预防：①严格无菌操作，导管专用；②定期更换敷料（每2-3天）；③怀疑感染时，拔管尖端培养+血培养；-肝损害：长期PN可导致胆汁淤积、脂肪肝。处理：①尽早过渡至EN；②减少脂肪乳用量（<1.0g/kg/d）；③补充维生素E、牛磺酸；-再喂养综合征：长期饥饿后开始喂养时，出现电解质紊乱（低磷、低钾、低镁）、心衰、昏迷。预防：①纠正电解质（磷、钾、镁）后再开始喂养；②起始低热量（10-15kcal/kg/d），逐渐增加；③监测血电解质（每日1-2次）。06多学科协作（MDT）在营养支持中的核心作用ONE多学科协作（MDT）在营养支持中的核心作用IBD急性期的营养支持绝非单一科室的任务，需消化内科、营养科、外科、护理部、临床药师、心理科等多学科协作，形成“评估-干预-监测-调整”的闭环管理模式。MDT团队的职责分工1.消化内科：负责疾病活动度评估、药物治疗方案制定（如激素、生物制剂），与营养科共同制定营养支持目标；12.营养科：精确计算营养需求，选择营养途径与配方，监测营养疗效，处理营养相关并发症；23.外科：评估手术指征（如肠穿孔、大出血、内科治疗无效），术中放置营养管，术后与营养科协作制定EN方案；34.护理部：负责营养管路护理、输注速度调控、并发症预防（如口腔护理、导管维护）、患者教育；45.临床药师：监测药物与营养素的相互作用（如柳氮磺吡啶与叶酸、甲氨蝶呤与维生素B12），调整用药方案；56.心理科：IBD患者常伴焦虑、抑郁，影响营养摄入，需心理疏导改善进食依从性。