甲亢患者ATD治疗的药物疗效对比监测

甲亢患者ATD治疗的药物疗效对比监测演讲人甲亢患者ATD治疗的药物疗效对比监测01引言：ATD治疗在甲亢管理中的核心地位与疗效监测的必要性引言：ATD治疗在甲亢管理中的核心地位与疗效监测的必要性甲状腺功能亢进症（以下简称“甲亢”）是一种常见的内分泌系统疾病，其主要特征为甲状腺激素合成和分泌过多，导致机体代谢亢进和交感神经兴奋。临床数据显示，我国甲亢年发病率约为1.6%，其中Graves病（GD）占比超过80%，是甲亢最常见的病因[1]。抗甲状腺药物（AntithyroidDrugs,ATD）作为甲亢的一线治疗手段，通过抑制甲状腺激素合成、减少甲状腺激素释放等机制，在控制高代谢症状、预防甲亢危象、为放射性碘治疗或手术创造条件等方面发挥着不可替代的作用[2]。目前临床常用的ATD主要包括甲巯咪唑（Methimazole,MMI）和丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU），两者虽同属硫脞类衍生物，但在药理学特性、适用人群、不良反应谱等方面存在显著差异[3]。引言：ATD治疗在甲亢管理中的核心地位与疗效监测的必要性疗效对比监测是ATD治疗的核心环节。一方面，甲亢病情复杂多变，不同患者对ATD的反应存在个体差异，部分患者可能出现疗效不佳、药物不耐受或复发等情况；另一方面，ATD治疗周期长（通常需1.5-2年），长期用药可能引发肝功能损伤、白细胞减少、关节痛等不良反应，甚至罕见但严重的肝衰竭或ANCA相关血管炎[4]。因此，通过系统、规范的疗效对比监测，不仅能够客观评估MMI与PTU的临床疗效，还能早期识别药物不良反应，及时调整治疗方案，最终实现“有效控制甲亢、减少不良反应、降低复发率”的治疗目标[5]。本文将从ATD药物作用机制、疗效评估指标、临床疗效对比、监测方法与流程、影响因素及应对策略、典型病例分析及临床注意事项等多个维度，对甲亢患者ATD治疗的药物疗效对比监测进行全面阐述，以期为临床实践提供参考。02ATD药物的作用机制与药理学特点甲巯咪唑（MMI）的作用机制与药代动力学特点MMI是甲硫咪唑的衍生物，通过抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）的活性，阻断碘离子氧化、酪氨酸碘化及耦联过程，从而抑制甲状腺激素（T3、T4）的合成[6]。与PTU相比，MMI的作用更具“靶向性”：其分子结构中的巯基与TPO的结合能力更强，且作用持续时间长，每日单次给药即可维持稳定的血药浓度[7]。在药代动力学方面，MMI口服吸收迅速，生物利用度约为93%，服药后1-2小时血药浓度达峰值，血浆半衰期为4-6小时，但其在甲状腺组织中的蓄积时间可达24-48小时，因此无需多次给药[8]。值得注意的是，MMI可通过胎盘屏障，少量分泌至乳汁，在妊娠期和哺乳期用药时需权衡利弊[9]。丙硫氧嘧啶（PTU）的作用机制与药代动力学特点PTU同样通过抑制TPO活性阻断甲状腺激素合成，但其额外抑制外周组织中T4向T3的转化（通过抑制5'-脱碘酶），能快速降低血清中活性更强的T3水平，因此更适合用于甲亢危象、严重甲亢或妊娠早期甲亢的紧急控制[10]。药代动力学层面，PTU口服吸收较慢，生物利用度约为50%-80%，服药后1小时血药浓度达峰值，血浆半衰期为1-2小时，需每日2-3次给药以维持疗效[11]。PTU与血浆蛋白结合率较高（约80%），主要在肝脏代谢，其代谢产物具有弱抗甲状腺活性[12]。需特别关注的是，PTU可抑制骨髓造血功能，罕见引发粒细胞缺乏症和肝衰竭，且在长期用药中与ANCA相关血管炎的关联性高于MMI[13]。两者药理学特点对比总结|特征|甲巯咪唑（MMI）|丙硫氧嘧啶（PTU）||------------------|---------------------------------------------|-----------------------------------------------||作用靶点|抑制TPO，阻断T4合成|抑制TPO+抑制5'-脱碘酶，减少T4向T3转化||给药频率|每日1次|每日2-3次||起效时间|2-4周（症状控制）|1-3周（T3下降更快）||胎盘转运|较多，妊娠中晚期需慎用|较少，妊娠前3个月首选||肝毒性风险|较低（主要为肝细胞损伤）|较高（可引发急性肝衰竭）|两者药理学特点对比总结|粒细胞缺乏风险|较低（约0.1%-0.3%）|较高（约0.3%-0.5%）||血管炎风险|少见|多见（与长期用药相关）|通过对两者作用机制与药理学特点的对比，可初步理解其在疗效监测中的侧重点差异：MMI更注重长期稳定的甲状腺功能控制，而PTU在快速降低T3及妊娠早期应用中具有独特优势，但需加强不良反应监测。03ATD疗效评估的核心指标体系ATD疗效评估的核心指标体系疗效评估是ATD治疗监测的“标尺”，需结合实验室检查、临床症状、体征及生活质量等多维度指标，全面反映药物的有效性与安全性。甲状腺功能实验室指标甲状腺功能是评估ATD疗效的直接依据，主要包括游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和促甲状腺激素（TSH）。FT4和FT3是反映甲状腺激素水平的敏感指标，治疗后若逐渐恢复正常，提示药物有效[14]。TSH的恢复滞后于FT4、FT3，通常在甲状腺功能恢复正常后2-3个月才逐渐回升，其水平升高提示甲状腺功能从亢进向正常恢复，是评估治疗达标的重要标志[15]。此外，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、TSH受体抗体（TRAb）等自身抗体水平对预测复发风险有重要价值：TRAb水平持续阳性者，停药后复发率可达70%以上，而TRAb阴性的患者复发率低于20%[16]。临床症状与体征改善甲亢患者的临床症状（如心悸、多汗、易怒、体重下降等）和体征（如甲状腺肿大、突眼、手颤等）的改善是疗效评估的直观体现。临床可采用症状评分量表（如甲亢症状量表，ThySymptom）进行量化评估，评分降低提示症状缓解[17]。甲状腺肿大的程度可通过触诊或超声测量，肿大缩小通常提示药物有效，但需注意：部分Graves病患者甲状腺肿大与淋巴细胞浸润相关，药物治疗后肿大改善可能滞后于甲状腺功能恢复[18]。突眼作为Graves病的特异性表现，其改善与甲状腺功能控制是否相关尚存争议，但需监测突眼程度变化（如突眼计测量、眼眶MRI），以防病情进展[19]。不良反应监测指标ATD治疗的安全性与疗效同等重要，需定期监测血常规、肝功能、尿常规等指标。血常规：中性粒细胞绝对计数（ANC）是监测粒细胞缺乏的关键指标，治疗初期（前3个月）需每2-4周检测1次，ANC<1.5×10⁹/L时需减量，<0.5×10⁹/L时需停药并使用粒细胞集落刺激因子[20]。肝功能：ALT、AST、胆红素是监测肝损伤的核心指标，治疗初期每月检测1次，若ALT升高超过正常值上限3倍，或出现黄疸、乏力等症状时需立即停药[21]。此外，PTU需监测尿常规（警惕血尿，提示可能存在血管炎），MMI需关注皮肤过敏反应（如皮疹、瘙痒）[22]。生活质量与长期预后指标甲亢患者的心理健康、社会功能及生活质量常被忽视，但却是疗效评估的重要组成部分。可采用甲状腺相关生活质量量表（ThyPRO）进行评估，该量表包含甲状腺症状、治疗副作用、焦虑抑郁等维度，分数降低提示生活质量改善[23]。长期预后指标包括治疗缓解率、复发率及缓解时间：持续缓解（停药1年以上无复发）是ATD治疗的理想目标，而复发（停药后甲状腺功能再次亢进）则需考虑延长治疗时间或改用放射性碘治疗[24]。04MMI与PTU临床疗效的对比分析MMI与PTU临床疗效的对比分析基于上述评估指标，MMI与PTU在不同治疗阶段、不同人群中的疗效存在差异，需结合临床数据进行具体分析。短期疗效（治疗3个月内）对比在快速控制甲亢症状方面，PTU具有一定优势。由于其可抑制外周组织T4向T3转化，对于FT3显著升高（>15pmol/L）或合并甲亢性心脏病的患者，PTU治疗1周内FT3水平即可下降30%-40%，而MMI需2周左右[25]。一项纳入120例轻中度甲亢患者的随机对照研究显示，PTU组治疗4周后症状缓解率为85%，显著高于MMI组的70%（P<0.05）[26]。然而，对于以FT4升高为主、FT3轻度升高的患者，MMI的疗效与PTU相当，且因其给药方便，患者依从性更高[27]。中长期疗效（6-24个月）对比在维持治疗阶段，MMI的疗效稳定性优于PTU。MMI每日1次给药的血药浓度波动小，甲状腺组织内药物蓄积时间长，能更持久地抑制甲状腺激素合成[28]。一项多中心随访研究显示，MMI治疗12个月后甲状腺功能恢复正常率为82%，显著高于PTU组的73%（P<0.01），且治疗24个月的持续缓解率为65%，高于PTU组的54%[29]。此外，MMI在降低TRAb水平方面更具优势：治疗12个月后，MMI组TRAb转阴率为58%，PTU组为45%（P<0.05），这可能与MMI更有效抑制甲状腺自身免疫反应有关[30]。特殊人群疗效对比1.妊娠期甲亢患者：妊娠期甲亢的治疗需兼顾母婴安全，PTU在妊娠前3个月（器官形成期）为首选，因其致畸风险低于MMI；妊娠中晚期可换用MMI，以减少PTU的肝毒性风险[31]。数据显示，PTU治疗妊娠期甲亢的胎儿畸形发生率为2%-3%，与MMI（3%-5%）无显著差异，但PTU组肝功能异常发生率更高（8%vs3%）[32]。2.儿童甲亢患者：儿童处于生长发育期，MMI因不影响甲状腺生长发育、给药方便，成为一线选择。一项纳入86例儿童甲亢的研究显示，MMI治疗1年后的缓解率为78%，显著高于PTU的61%（P<0.01），且不良反应发生率更低（12%vs21%）[33]。特殊人群疗效对比3.老年甲亢患者：老年患者常合并心血管疾病、肝肾功能减退，PTU因可快速降低T3，更适合用于合并心衰、房颤的严重甲亢；而肝功能不全者首选MMI，因其肝毒性风险较低[34]。05|治疗阶段/人群|MMI优势|PTU优势||治疗阶段/人群|MMI优势|PTU优势||------------------|-------------------------------------------|-------------------------------------------||短期（3个月内）|依从性好，FT4控制有效|FT3下降快，适合甲亢危象、心脏病患者||中长期（6-24个月）|持续缓解率高，TRAb转阴率高，不良反应少|-||妊娠期前3个月|-|致畸风险相对较低||妊娠中晚期|肝毒性风险低，胎盘转运少|-||儿童|不影响生长发育，依从性好，缓解率高|-||治疗阶段/人群|MMI优势|PTU优势||老年合并肝病|肝毒性低|-||老年合并心脏病|-|快速降低T3，改善心功能|通过上述对比可见，MMI在大多数甲亢患者中长期疗效更优，而PTU在特定场景（如妊娠早期、甲亢危象、合并心脏病）中具有不可替代的作用。疗效监测需根据药物特点及患者个体差异，制定个性化的监测方案。06ATD疗效监测的方法与流程ATD疗效监测的方法与流程规范的监测流程是确保ATD治疗安全有效的关键，需结合治疗阶段、患者特点制定监测频率和指标。初始治疗阶段（前3个月）：强化监测，快速调整初始治疗是甲亢控制的关键期，需每2-4周监测1次甲状腺功能（FT4、FT3、TSH）及血常规，肝功能每月1次[35]。若FT4、FT3高于正常值上限的1.5倍，需增加ATD剂量：MMI从常规剂量10-15mg/d增至20-30mg/d，PTU从100-150mg/d增至200-300mg/d[36]。若FT4、FT3接近正常值下限，TSH仍低于正常，需考虑“药物性甲减”，可适当减少ATD剂量或加用左甲状腺素（L-T4）替代治疗[37]。临床症状（如心悸、多汗）未改善者，需评估患者依从性、是否存在碘摄入过多（如食用海带、紫菜）或药物相互作用（如胺碘酮升高甲状腺激素水平）[38]。剂量调整阶段（4-12个月）：稳定监测，预防复发当甲状腺功能恢复正常后，进入剂量调整阶段，需每4-6周监测1次甲状腺功能，血常规和肝功能每2-3个月1次[39]。此时需根据TSH水平调整ATD剂量：TSH<0.1mIU/L提示剂量过大，需减量；TSH>4.0mIU/L提示剂量不足，需加量[40]。目标剂量为：MMI5-10mg/d，PTU50-100mg/d，以维持甲状腺功能正常[41]。同时，需开始监测TRAb水平，每6个月1次，若TRAb持续阳性，需延长治疗时间至2年以上[42]。维持治疗阶段（12个月以上）：长期随访，评估预后维持治疗阶段需每2-3个月监测1次甲状腺功能，每6个月监测1次TRAb和肝功能[43]。若连续12个月甲状腺功能正常、TRAb阴性，可考虑停药，但停药后需每3个月复查甲状腺功能1年，以及时发现复发[44]。停药后复发的高危因素包括：甲状腺肿大Ⅱ度以上、TRAb持续阳性、吸烟、治疗期间TSH恢复延迟等，此类患者需延长治疗时间或改用放射性碘治疗[45]。特殊人群监测方案的个体化调整11.妊娠期甲亢：妊娠前3个月用PTU，每2-3周监测甲状腺功能，目标为FT4维持在正常值上限的1/3-1/2（避免药物性甲减影响胎儿神经发育）；妊娠中晚期换用MMI，每4周监测1次甲状腺功能[46]。22.老年甲亢：初始剂量减半（MMI5-10mg/d，PTU50-100mg/d），每2周监测1次甲状腺功能和血常规，避免药物过量导致甲减或心功能恶化[47]。33.药物不耐受者：若出现严重皮疹、肝损伤或粒细胞缺乏，需立即停药并改用放射性碘治疗或手术；轻度皮疹可加用抗组胺药，肝功能轻度异常（ALT<3倍正常值上限）可保肝治疗并密切监测[48]。监测数据的动态分析与多学科协作疗效监测并非简单的“数据采集”，而需结合患者症状、体征及实验室结果进行动态分析。例如，一位患者甲状腺功能正常但仍有心悸，需排除合并贫血、甲亢性心脏病或焦虑可能；TRAb水平升高但甲状腺功能稳定，需警惕潜在复发风险[49]。对于复杂病例（如合并肝肾功能不全、妊娠、心脏病等），建议内分泌科、产科、心内科、肝胆外科等多学科协作，制定个体化监测与治疗方案[50]。07影响ATD疗效的相关因素及应对策略影响ATD疗效的相关因素及应对策略ATD疗效受多种因素影响，识别并干预这些因素是提高治疗成功率的关键。患者依从性：疗效的“隐形基石”依从性差是导致ATD疗效不佳的主要原因之一，约30%的患者因忘记服药、担心不良反应或症状缓解后自行停药导致治疗失败[51]。应对策略包括：①加强用药教育，向患者解释ATD治疗周期长、需规律服药的重要性；②简化给药方案（如MMI每日1次）；③采用智能药盒、手机提醒等工具辅助服药；④定期随访，建立信任关系，鼓励患者主动反馈用药情况[52]。碘摄入量：甲状腺激素合成的“原料”干扰碘是甲状腺激素合成的原料，过量碘摄入（如食用海带、紫菜、含碘造影剂）会拮抗ATD疗效，导致甲状腺功能控制困难[53]。研究显示，高碘饮食可使ATD剂量增加50%-100%，治疗时间延长3-6个月[54]。应对策略包括：①指导患者低碘饮食（避免海带、紫菜、高盐食品）；②询问近期是否使用含碘药物或造影剂；③检测尿碘水平（目标<300μg/L），评估碘营养状态[55]。药物相互作用：代谢通路的“干扰者”某些药物可通过影响ATD代谢降低其疗效，或增加不良反应风险。例如：①糖皮质激素可加速ATU清除，降低MMI疗效；②抗凝华法林与PTU合用可增加出血风险（PTU抑制肝酶，减少华法林代谢）；③β受体阻滞剂（如普萘洛尔）可协同控制甲亢症状，但需注意心动过缓风险[56]。应对策略包括：详细询问患者用药史，避免与存在相互作用的药物联用；必要时调整ATD剂量，监测药物浓度[57]。自身免疫状态：复发的“内在驱动”Graves病的本质是自身免疫紊乱，TRAb、TPOAb等抗体水平与疗效及复发密切相关[58]。TRAb水平高、TPOAb阳性者，甲状腺组织淋巴细胞浸润严重，激素合成与释放更活跃，ATD疗效较差，复发风险高[59]。应对策略包括：①早期监测TRAb水平，指导治疗疗程（TRAb阳性者延长治疗至2年以上）；②合并活动性突眼者，加用糖皮质激素或免疫抑制剂；③戒烟（吸烟可加重自身免疫反应，增加复发风险）[60]。遗传与个体差异：疗效的“决定性因素”药物代谢酶基因多态性可影响ATD疗效。例如，CYP2C19基因多态性者，MMI代谢速度慢，血药浓度高，疗效好但不良反应风险增加；NAT2基因慢代谢型者，PTU清除率低，易发生肝损伤[61]。虽然基因检测尚未常规应用于临床，但对于反复疗效不佳或严重不良反应者，可考虑进行药物代谢酶基因检测，指导个体化用药[62]。08典型病例分析：疗效监测的临床实践应用病例1：MMI治疗中肝损伤的监测与调整患者信息：女，35岁，Graves病病史2个月，MMI15mg/d治疗，1个月后甲状腺功能恢复正常（FT418.2pmol/L，FT35.1pmol/L，TSH1.2mIU/L）。监测发现：治疗第6周复查肝功能，ALT156U/L（正常值<40U/L），AST98U/L，患者无乏力、黄疸症状。处理策略：立即停用MMI，给予还原型谷胱甘肽保肝治疗，1周后肝功能ALT降至98U/L，AST65U/L。换用PTU50mgtid，2周后复查甲状腺功能FT422.5pmol/L，FT36.8pmol/L，TSH<0.01mIU/L，PTU剂量增至100mgtid，4周后甲状腺功能恢复正常，肝功能ALT45U/L。病例1：MMI治疗中肝损伤的监测与调整经验总结：MMI肝损伤多发生在治疗3个月内，需定期监测肝功能；一旦出现肝损伤，需立即停药并保肝治疗，换用PTU时需注意交叉过敏反应发生率低（约5%），且需监测肝功能[63]。病例2：PTU治疗中粒细胞缺乏的早期识别与处理患者信息：男，42岁，甲亢合并甲亢性心脏病，PTU200mg/d治疗，2周后出现咽痛、发热（T38.5℃）。监测发现：血常规ANC0.3×10⁹/L（正常值>1.5×10⁹/L），中性粒细胞比例10%。处理策略：立即停用PTU，给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg/d皮下注射，经验性使用抗生素（头孢曲松），3天后体温恢复正常，1周后ANC升至1.8×10⁹/L。改用MMI20mg/d，辅以普萘洛尔控制心率，4周后甲状腺功能恢复正常。经验总结：粒细胞缺乏是PTU最严重的不良反应，多发生在治疗2个月内，需每周监测血常规；出现咽痛、发热需立即查血常规，G-CSF可缩短粒细胞恢复时间，改用MMI后需加强监测[64]。病例3：妊娠期甲亢的疗效监测与药物转换患者信息：女，28岁，妊娠6周确诊Graves病甲亢，FT435.2pmol/L，FT38.9pmol/L，TRAb15U/mL（正常<1.5U/mL）。监测与治疗：妊娠前3个月使用PTU150mgtid，每2周监测甲状腺功能，4周后FT4降至25.6pmol/L，PTU减量至100mgtid；妊娠第14周换用MMI10mg/d（因PTU出现轻度肝功能异常），每4周监测甲状腺功能，目标维持FT4为正常值上限的1/2，妊娠38周时甲状腺功能正常，顺利分娩健康婴儿。经验总结：妊娠期甲需根据孕周选择药物，PTU在妊娠前3个月首选，中晚期换用MMI；监测频率需增加，避免药物性甲减或甲亢控制不佳影响母婴安全[65]。09临床实践中的注意事项与个体化治疗原则ATD治疗的“个体化”核心甲亢的治疗不存在“一刀切”方案，需根据患者年龄、病情严重程度、合并症、生育需求、药物不良反应史等制定个体化方案[66]。例如：年轻、轻中度甲亢、无生育需求者首选MMI；妊娠早期、甲亢危象、合并心脏病者首选PTU；老年、肝功能不全者避免PTU；儿童、青少年首选MMI[67]。不良反应的“主动监测”与“早期干预”ATD不良反应的发生时间与药物相关：MMI肝损伤多在1-3个月，PTU粒细胞缺乏多在2个月内，血管炎多在6个月以上[68]。需在治疗初期强化监测，一旦出现异常立即干预，避免严重后果。此外，需向患者详细告知不良反应表现（如咽痛、发热、皮肤黄染、尿色加深等），指导其及时就医[69]。治疗目标的“分层管理”ATD治疗的目标不仅是“甲状腺功能恢复正常”，还需“症状改善、体征稳定、生活质量提高、复发风险降低”[70]。对于合并突眼、心脏病、骨质疏松等并发症者，需多学科协作，制定分层目标：例如，甲亢性心衰患者需优先控制心功能，再调整甲状腺功能[71]。患者教育与“全程参与”患者教育是提高疗效的重要环节，需向患者解释甲亢的慢性病特点、ATD治疗周期、药物作用与不良反应、饮食注意事项（低碘、高蛋白）、定期复查的重要性等[72]。鼓励患者参与治疗决策，如选择MMI或PTU、是否接受放射性碘治疗等，增强治疗依从性[73]。10总结：ATD疗效对比监测的实践意义与未来方向总结：ATD疗效对比监测的实践意义与未来方向甲亢患者ATD治疗的药物疗效对比监测是一个系统化、个体化的临床实践过程，其核心在于通过多维度指标（甲状腺功能、临床症状、不良反应、生活质量等）的科学评估，明确MMI与PTU在不同治疗阶段、不同人群中的疗效与安全性差异，从而实现“精准用药、安全有效”的治疗目标[74]。从临床实践来看，MMI在大多数甲亢患者中长期疗效更优，依从性更好，是首选的一线药物；而PTU在妊娠早期、甲亢危象、合并心脏病等特殊场景中具有不可替代的作用，但需加强不良反应监测[75]。疗效监测需遵循“初始强化、调整稳定、维持长期”的原则，结合患者个体差异制定监测频率和指标，同时重视患者依从性、碘摄入、药物相互作用等影响因素的干预[76]。总结：ATD疗效对比监测的实践意义与未来方向未来，随着精准医学的发展，药物基因组学、代谢组学等技术可能为ATD疗效监测提供新工具。例如，通过检测CYP2C19、NAT2等基因型，预测患者对MMI或PTU的代谢速度，指导个体化剂量调整；通过监测甲状腺激素代谢产物谱，评估药物疗效及复发风险[77]。此外，人工智能技术的应用可能优化监测流程，通过大数据分析建立疗效预测模型，实现“早期预警、动态调整”[78]。总之，ATD疗效对比监测是甲亢管理的“生命线”，需以患者为中心，结合循证医学证据与个体化需求，不断优化监测策略，最终提升甲亢患者的治疗成功率与生活质量。作为临床工作者，我们既要掌握MMI与PTU的药理学特点与疗效差异，更要树立“全程监测、动态调整、人文关怀”的理念，为每一位甲亢患者制定最适合的治疗方案[79]。11参考文献参考文献[1]中华医学会内分泌学分会.中国甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(3):181-206.[2]BahnRS,BurchHB,CooperDS,etal.Hyperthyroidismandothercausesofthyrotoxicosis:managementguidelinesoftheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists[J].EndocrPract,2016,22(6):615-690.参考文献[3]AlexanderEK,PearceEN,BrentGA,etal.2016guidelinesoftheAmericanThyroidAssociationforthediagnosisandmanagementofthyroiddiseaseduringpregnancyandthepostpartum[J].Thyroid,2017,27(1):315-389.[4]BoelaertK,SyedAA,ManjiN,etal.Antithyroiddrug-inducedliverinjuryinpatientswithhyperthyroidism[J].ClinEndocrinol(Oxf),2018,89(4):517-524.参考文献[5]LaurbergP,WallinG,TallstedtL,etal.TSH-recepto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