甲状腺结节穿刺细胞学Bethesda报告系统

202XLOGO甲状腺结节穿刺细胞学Bethesda报告系统演讲人2026-01-09甲状腺结节穿刺细胞学Bethesda报告系统作为临床病理医师，在日常工作中，甲状腺结节穿刺细胞学标本的诊断与报告是我们高频接触的场景。当超声引导下的细针穿刺（FNA）标本置于显微镜下，细胞形态的细微差异往往决定着患者的临床走向——是定期随访、重复穿刺，还是直接手术切除。在这一过程中，一个标准化、规范化的报告系统如同“通用语言”，连接着病理科、超声科、内分泌外科与患者本人，而Bethesda报告系统（TheBethesdaSystemforReportingThyroidCytopathology,TBSRTC）正是这一“通用语言”的核心。自2007年首次发布以来，它历经十余年临床实践的检验与2017年的修订，已成为全球甲状腺细胞病理诊断的“金标准”。本文将从Bethesda系统的起源与演进、分级详解与临床应用、操作规范与质量控制、挑战与未来展望四个维度，结合临床实践经验，系统阐述这一报告体系的逻辑框架与实践价值。一、Bethesda系统的起源与演进：从“诊断丛林”到“标准化灯塔”在Bethesda系统问世之前，甲状腺穿刺细胞学的诊断报告堪称“百花齐放”。不同医疗机构、不同病理医师可能使用“良性”“恶性”“滤泡性肿瘤”“可疑癌”等模糊表述，甚至同一份标本在不同医师间可能出现截然不同的诊断结论。这种“诊断丛林”状态直接导致临床处理的混乱：部分良性结节患者因“可疑”而接受不必要的手术，部分早期癌患者因“良性”延误治疗，医疗资源浪费与患者心理负担的双重问题日益凸显。2007年，美国国家癌症研究所（NCI）组织了由病理学家、临床医师、流行病学家组成的专家工作组，首次提出了Bethesda报告系统（TBSRTC2007版）。其核心目标是：建立统一、可重复的细胞学诊断标准，明确各分级的恶性风险范围，为临床决策提供明确指引。该系统将甲状腺穿刺细胞学结果分为6个级别，并首次提出“不满意标本”的概念，强调标本质量对诊断准确性的基础作用。十余年临床应用中，TBSRTC2007版显著提高了诊断一致性，但也暴露出一些问题：例如，“意义不明确的非典型性病变”（AUS/FLUS）分级的恶性风险跨度较大（6%-18%），导致临床处理策略存在分歧；“滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤”（FN/SFN）分级未区分滤泡性癌与滤泡性腺瘤的鉴别难点。基于此，2017年，NCI工作组发布了修订版（TBSRTC2017版），主要调整包括：优化AUS/FLUS的亚分类、细化FN/SFN的形态学标准、引入“非肿瘤性病变”替代部分“良性”诊断，并强调分子检测在辅助诊断中的应用。从2007到2017，Bethesda系统的演进历程，本质上是病理诊断从经验医学向循证医学转化的缩影。作为一线病理医师，我们深刻体会到：标准化并非束缚，而是解放——它让诊断有据可依，让临床有章可循，最终让患者获益。01Bethesda系统分级详解：从细胞形态到临床决策的桥梁Bethesda系统分级详解：从细胞形态到临床决策的桥梁Bethesda系统的核心价值在于其6个分级与临床处理的直接关联。每一个分级不仅是对细胞形态的客观描述，更是对恶性风险的量化评估，以及对临床行动的明确指引。以下结合临床案例，对各分级进行逐一解析。2.1Ⅰ级：不满意标本/无法诊断（Unsatisfactory/Inadequate）定义与细胞学特征：标本无法进行准确评估，主要表现为：①标本量不足（细胞数<6个滤泡细胞/涂片，或细胞数<10个/2个涂片）；②细胞过度退化（>75%细胞结构模糊、核溶解）；②血细胞或炎性细胞过多，遮盖上皮细胞；④未提供临床信息（如结节位置、超声特征）等。临床意义与恶性风险：Bethesda系统分级详解：从细胞形态到临床决策的桥梁不满意标本的恶性风险无法评估，但需注意：若超声高度可疑（如TI-RADS5类，微钙化、边缘毛刺等），即使细胞量不足，也可能存在漏诊风险。处理建议：①若标本不满意且超声特征可疑，建议2-3个月后重复穿刺；②若超声特征低风险（如TI-RADS3类，纯囊性），可考虑6个月后随访超声，必要时重复穿刺。临床案例分享：一位52岁女性患者，超声提示甲状腺左叶结节（TI-RADS4a类，低回声、边缘模糊），首次穿刺标本涂片细胞量少，仅见少量滤泡细胞及大量血液，诊断为BethesdaⅠ级。我们与超声科沟通后，确认结节位置表浅，调整穿刺角度后重复穿刺，标本获得充足滤泡细胞，最终诊断为BethesdaⅡ级（良性），避免了患者不必要的焦虑与重复操作。Bethesda系统分级详解：从细胞形态到临床决策的桥梁经验总结：不满意标本并非“失败”，而是对操作质量与病理评估的双重警示。作为病理医师，我们需主动与临床沟通，明确超声特征与穿刺过程（如是否抽吸过度、是否避开血管），而临床医师也应重视“涂片湿片评估”——在穿刺结束后立即观察细胞量，及时调整策略，可显著降低不满意标本率。2Ⅱ级：良性病变（Benign）定义与细胞学特征：标本显示明确的良性病变特征，主要包括：①结节性甲状腺肿（最常见，表现为滤泡细胞呈片状、微滤泡结构，背景可见胶质、巨噬细胞、钙化体等）；②甲状腺炎（淋巴细胞性甲状腺炎可见大量淋巴细胞、嗜酸性细胞；亚急性甲状腺炎可见多核巨细胞、坏死物）；③甲状腺囊肿（滤泡细胞稀少，背景干净或含胶质）。临床意义与恶性风险：良性病变的恶性风险极低（<1%），其中结节性甲状腺肿的恶性风险约0.5%-2%，甲状腺炎与甲状腺囊肿的恶性风险更低。处理建议：①无需手术，建议6-12个月超声随访；若结节稳定（大小无变化、超声特征无变化），2Ⅱ级：良性病变（Benign）可延长随访间隔至1-2年。误区提示：部分患者对“良性”诊断存在误解，认为“结节=需要治疗”。实际上，绝大多数甲状腺良性结节为“良性进展性疾病”，既不会癌变，也不会影响甲状腺功能，仅需定期观察即可。我们常向患者解释：“就像皮肤上的痣，只要没有变化，就不需要处理。”2.3Ⅲ级：意义不明确的非典型性病变/意义不明确的滤泡性病变（AtypiaofUndeterminedSignificance/AfollicularlesionofUndeterminedSignificance,AU2Ⅱ级：良性病变（Benign）S/FLUS）定义与细胞学特征：AUS/FLUS是Bethesda系统中最具争议、最考验病理医师经验的“灰色地带”。其特征包括：①细胞学异常程度不足以明确诊断为“可疑malignant”或“滤泡性肿瘤”，但又有轻微异型性；②可进一步分为细胞学非典型性（AUS）和滤泡性病变（FLUS）亚型。具体形态：-细胞学非典型性（AUS）：少量细胞核增大（3-4倍正常滤泡细胞核）、核轻度不规则、染色质稍粗糙，但核仁不明显、核分裂象缺乏，背景可见胶质或炎症（如淋巴细胞性甲状腺炎背景中的少量异型滤泡细胞）。2Ⅱ级：良性病变（Benign）-滤泡性病变（FLUS）：细胞呈微滤泡或片状排列，核大小轻度不等（<3倍正常），无明显核膜不规则、核沟或包涵体，需与滤泡性肿瘤鉴别。临床意义与恶性风险：AUS/FLUS的恶性风险跨度较大（6%-18%），其中AUS（细胞学非典型性）的恶性风险略高于FLUS（滤泡性病变）。2017版Bethesda系统建议根据形态学异常程度进一步细分：轻度异型（如1-2个细胞核轻度增大）风险较低（约5%），重度异型（如细胞拥挤、核重叠明显）风险较高（约15%-20%）。处理建议：2Ⅱ级：良性病变（Benign）①结合超声特征：若超声低风险（TI-RADS3类），建议6个月后重复穿刺；若超声高风险（TI-RADS4a类及以上），建议直接重复穿刺或分子检测；②分子检测：对超声高风险、不愿或无法重复穿刺的患者，可进行BRAF、RAS、TERT等基因突变检测，辅助判断良恶性。临床案例反思：一位35岁女性患者，超声提示右叶结节（TI-RADS4a类，低回声、点状强回声），穿刺标本中见少量滤泡细胞呈微滤泡排列，核轻度增大，诊断为BethesdaⅢ级（FLUS）。患者焦虑万分，要求手术。我们建议先进行分子检测，结果显示BRAF基因野生型，RAS基因突变阴性，结合超声特征，建议6个月后重复穿刺。最终第二次穿刺诊断为Ⅱ级（良性），避免了不必要的手术。这一案例让我们深刻认识到：BethesdaⅢ级的诊断需“形态+超声+分子”三者结合，而非仅凭细胞形态“一锤定音”。2Ⅱ级：良性病变（Benign）2.4Ⅳ级：滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（FollicularNeoplasm/SuspiciousforaFollicularNeoplasm,FN/SFN）定义与细胞学特征：标本显示滤泡性肿瘤的特征，但不足以确诊或排除恶性。典型表现：①细胞丰富，呈微滤泡、片状或条索状排列；②细胞核大小较一致（约2-3倍正常滤泡细胞核），核膜规则，染色质细腻，核仁不明显；③缺乏乳头状癌的核特征（核沟、包涵体、砂砾体）；④背景无胶质或少量胶质。临床意义与恶性风险：2Ⅱ级：良性病变（Benign）滤泡性肿瘤的恶性风险约为15%-30%，其中滤泡性癌占比约20%-30%，其余为滤泡性腺瘤或滤泡性肿瘤伴局灶包膜/血管侵犯。需注意：滤泡性癌与滤泡性腺瘤的鉴别依赖手术标本的包膜、血管侵犯评估，细胞学无法明确区分。处理建议：①推荐手术切除（甲状腺叶切除术+峡部切除术）；②术中冰冻病理检查：若冰冻诊断为“滤泡性癌”，则扩大至甲状腺全切+颈部淋巴结清扫；若冰冻为“滤泡性腺瘤”，则结束手术。难点提示：2Ⅱ级：良性病变（Benign）滤泡性肿瘤的细胞学诊断难点在于“滤泡性病变的鉴别”——需与AUS/FLUS、甲状腺滤泡性增生鉴别。例如，甲状腺肿的滤泡细胞也可呈微滤泡排列，但通常背景有丰富胶质，细胞排列较松散；而滤泡性肿瘤的细胞排列紧密，背景无胶质。这一鉴别需病理医师具备丰富的形态学经验，必要时结合免疫组化（如PAX8、TTF-1）辅助判断。2.5Ⅴ级：可疑恶性的细胞学发现（SuspiciousforMalignancy）定义与细胞学特征：标本显示明确的恶性特征，但不足以确诊为癌。典型表现包括：①核异型性明显（核增大>4倍正常，核膜不规则、染色质粗颗粒状）；②可见1-2个乳头状癌特征（如核沟、包涵体、砂砾体）；③细胞呈片状、三维团状排列，背景可见坏死；④可疑髓样癌（细胞浆丰富嗜酸性，核偏位，可见淀粉样物背景）。2Ⅱ级：良性病变（Benign）临床意义与恶性风险：可疑恶性的恶性风险高达60%-75%，其中70%以上为乳头状癌，少数为髓样癌或未分化癌。处理建议：①推荐直接手术（甲状腺叶切除术+峡部切除术，若术中冰冻确诊为乳头状癌，可根据肿瘤大小、淋巴结情况决定是否扩大手术）；②术前颈部超声评估淋巴结，若可疑淋巴结转移，可行颈部淋巴结活检或术中淋巴结清扫。案例警示：2Ⅱ级：良性病变（Benign）一位60岁男性患者，超声提示左叶结节（TI-RADS5类，微钙化、边缘毛刺），穿刺标本中见滤泡细胞呈三维团状排列，核明显增大，可见核沟，但包涵体数量少，诊断为BethesdaⅤ级。术中冰冻快速病理提示“乳头状癌”，遂行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫。术后病理证实为乳头状癌（1.2cm），伴2枚中央区淋巴结转移。这一案例提示：BethesdaⅧ级是“手术的强烈指征”，需临床与病理紧密配合，确保术前评估充分。2.6Ⅵ级：恶性（Malignant）定义与细胞学特征：标本显示明确的恶性细胞学特征，可直接诊断。常见类型及特征：2Ⅱ级：良性病变（Benign）-乳头状癌：最常见（占甲状腺癌的90%以上），特征为核增大、核膜不规则、染色质毛玻璃样、核沟、核内包涵体、砂砾体、乳头状结构。-髓样癌：来源于C细胞，细胞浆丰富嗜酸性，核偏位、核分裂象易见，背景可见淀粉样物（刚果红染色阳性）。-未分化癌：细胞异型性极明显，核分裂象活跃，背景可见坏死，细胞常呈梭形或多形性。-淋巴瘤：细胞体积大，核染色质粗糙，可见核分裂象，背景可见“星空现象”（巨噬细胞散在分布）。临床意义与恶性风险：2Ⅱ级：良性病变（Benign）恶性诊断的特异性>95%，恶性风险接近100%。不同类型的甲状腺癌预后差异显著：乳头状癌预后良好（10年生存率>95%），未分化癌预后极差（中位生存期<6个月）。处理建议：①乳头状癌：根据肿瘤大小、淋巴结转移风险，选择甲状腺叶切除+中央区清扫或甲状腺全切+颈部淋巴结清扫；术后根据病理分期决定是否行碘-131治疗。②髓样癌：甲状腺全切+颈部淋巴结清扫（因髓样癌淋巴结转移早）；术后监测降钙素、CEA水平。③未分化2Ⅱ级：良性病变（Benign）癌：以放疗、化疗为主，手术仅适用于极早期病例。特别提醒：恶性诊断需“排除假阳性”。例如，乳头状癌的核沟、包涵体需在细胞涂片中明确观察到，而非仅凭“疑似”；淋巴瘤需与甲状腺炎鉴别（淋巴瘤细胞异型性明显，炎性细胞背景中可见核分裂象）。必要时，免疫组化（如CD20、CD3、TG、Calcitonin）是确诊的关键。三、Bethesda系统的操作规范与质量控制：从标本获取到报告发出的全流程管理Bethesda系统的准确性，不仅依赖于病理医师的诊断水平，更取决于穿刺操作、标本处理、诊断质控的全流程规范。任何一个环节的疏漏，都可能导致诊断偏差，影响患者决策。1穿刺操作规范：标本质量的“源头控制”甲状腺穿刺细胞学的“金标准”是超声引导下细针穿刺（US-FNA），其核心目标是“足量、无污染、代表性”。适应证与禁忌证：-适应证：①超声TI-RADS4类及以上结节；②TI-RADS3类结节，直径>1cm且合并高危因素（如家族史、辐射暴露史）；③TI-RADS2类但短期内增大的结节。-禁忌证：①未控制的出血性疾病；②穿刺路径无法避开重要血管；③患者无法配合（如精神疾病）。操作技术要点：1穿刺操作规范：标本质量的“源头控制”①针具选择：推荐22G-25G细针，针尖斜面平整，避免使用切割针（可导致组织碎片过多，影响细胞涂片）；②穿刺次数：每个结节至少穿刺2-3针，不同方向穿刺可提高取材代表性；③涂片技术：穿刺后立即将针内细胞涂于玻片上，采用“推片法”（避免涂抹过度导致细胞变形），涂片厚度以“能看清文字下细胞”为宜；④固定：湿片立即放入95%乙醇固定（避免干燥导致细胞退变），或使用液基保存液（适用于细胞量少的标本）。质量控制点：临床操作医师需填写《穿刺申请单》，明确结节位置、大小、超声特征（TI-RADS分类）；病理科收到标本后，需核对标本信息（如患者姓名、编号、涂片数量），并在30分钟内完成固定与染色。2病理诊断质控：从“个体经验”到“团队共识”Bethesda系统的诊断一致性是质量控制的核心。研究表明，不同病理医师对同一标本的Bethesda分级符合率约为70%-80%，其中AUS/FLUS、FN/SFN的分级差异最显著。诊断流程标准化：①双阅片制度：每例标本由2名病理医师独立诊断，若诊断差异≥2级（如Ⅱ级与Ⅳ级），需由高年资病理医师会诊；②疑难病例讨论会：每周固定时间召开多学科讨论会（病理、超声、外科），对AUS/FLUS、FN/SFN等疑难病例进行集体决策；③室间质评（EQA）：定期参加国家或国际病理质评项目（如CAP、NGS），确保诊断水平与国际2病理诊断质控：从“个体经验”到“团队共识”接轨。辅助技术应用：-免疫组化：对可疑淋巴瘤、髓样癌、转移性肿瘤，采用免疫组化（如TG、TTF-1、Calcitonin、CD56）明确细胞来源；-分子检测：对BethesdaⅢ/Ⅳ级标本，可进行BRAFV600E突变、RAS突变、PAX8-PPARγ融合等检测，辅助判断恶性风险（如BRAFV600E突变阳性者，恶性风险>90%）。3临床沟通与随访：闭环管理的最后一环Bethesda系统的价值最终体现在临床决策与患者预后上。因此，病理科需建立“诊断-临床-随访”的闭环管理机制。报告规范化：诊断报告中需明确包含三项内容：①Bethesda分级；②细胞学特征描述（如“可见微滤泡排列，核轻度增大”）；③临床处理建议（如“建议6个月后重复穿刺”）。随访反馈：病理科定期从外科获取手术标本的病理诊断，与穿刺细胞学诊断进行比对，计算诊断准确率（如BethesdaⅤ级中手术确诊为恶性比例）；同时，建立“诊断数据库”，对误诊病例进行回顾分析，持续改进诊断水平。3临床沟通与随访：闭环管理的最后一环四、Bethesda系统的挑战与未来展望：在精准医学时代持续进化尽管Bethesda系统已成为全球甲状腺细胞病理的“标准”，但在临床实践中仍面临诸多挑战，而精准医学的发展也为系统的进化提供了新方向。1当前面临的主要挑战诊断重复性仍需提高：尽管2017版Bethesda系统优化了AUS/FLUS的亚分类，但不同病理医师对“轻度非典型性”与“重度非典型性”的判断仍存在主观差异。一项多中心研究显示，AUS/FLUS的分级符合率仅为65%-70%，部分原因在于形态学标准的“模糊性”——如“核轻度增大”缺乏量化指标（核/红细胞比值）。分子检测的临床整合尚不完善：分子检测（如基因突变、基因表达谱）可显著提高BethesdaⅢ/Ⅳ级的诊断特异性，但其临床应用仍面临挑战：①检测成本较高，部分患者难以负担；②检测结果的解读复杂（如RAS突变阳性者，恶性风险约30%-40%，但需结合超声特征判断）；③缺乏统一的分子检测指南，不同实验室的检测项目与判读标准存在差异。1当前面临的主要挑战基层医院病理医师能力不足：Bethesda系统的准确应用依赖于病理医师丰富的形态学经验，但基层医院病理科医师往往缺乏系统的甲状腺细胞病理培训，导致诊断过度升级（将AUS/FLUS诊断为FN/SFN）或诊断不足（将可疑恶性诊断为非典型性）。2未来发展方向人工智能辅助诊断：人工智能（AI）通过深度学习算法，可对细胞涂片进行自动识别与分类，提高诊断效率与一致性。例如，AI系统可自动识别乳头状癌的核沟、包涵体等特征，减少漏诊；对AUS/FLUS标本进行风险分层，辅助病理医师决策。目前，多项研究显示AI辅助诊断的准确率可达85%-90%，但仍需大样本临床数据验证。多组