(2025年)医保政策调整与医疗保险覆盖范围考试试题库及答案

(2025年)医保政策调整与医疗保险覆盖范围考试试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年医保政策调整要求，职工基本医疗保险门诊共济保障机制中，退休人员在三级医院普通门诊的政策范围内报销比例较2024年至少提高（）A.5%B.10%C.15%D.20%答案：A2.2025年起，城乡居民基本医疗保险将新增纳入门诊保障的慢性病病种不包括（）A.阿尔茨海默病B.重度抑郁症C.前列腺增生D.银屑病答案：C3.2025年医保药品目录动态调整中，通过国家谈判准入的新药，其医保支付标准原则上不高于（）A.国际最低价格的80%B.全国省级联盟采购均价的70%C.企业自主报价的60%D.同通用名药品医保支付标准的90%答案：D4.2025年异地就医直接结算政策中，参保人未备案直接跨省就医的，其报销比例在备案基础上降低（）A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点答案：B5.2025年职工医保个人账户使用范围扩展后，允许用于支付（）A.参保人配偶的健身卡费用B.参保人父母的高血压门诊药费C.参保人子女的美容整形费用D.参保人本人的商业保险保费答案：B6.2025年医保支付方式改革中，全面推行的DRG/DIP支付方式覆盖的医疗机构比例需达到（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C7.2025年起，城乡居民医保参保人员在县域内基层医疗机构住院的政策范围内报销比例不得低于（）A.75%B.80%C.85%D.90%答案：D8.2025年医保基金监管新增的重点检查领域是（）A.虚构医疗服务套取基金B.串换药品耗材C.互联网医院过度诊疗D.重复收费答案：C9.2025年罕见病保障政策中，对纳入“国谈药”的罕见病用药，其年度最高支付限额较普通药品提高（）A.1倍B.2倍C.3倍D.4倍答案：B10.2025年医保电子凭证应用场景扩展后，新增支持的功能是（）A.药店购药扫码支付B.医院挂号预约C.异地就医备案申请D.医保关系转移接续答案：D二、多项选择题（每题3分，共15分）1.2025年医保覆盖范围扩展的具体措施包括（）A.将符合条件的互联网医院诊疗费用纳入医保支付B.新增30种儿童常见病门诊费用纳入统筹基金支付C.扩大“双通道”药品范围至500种以上D.将康复医疗项目中的“运动疗法”调整为限住院使用答案：ABC2.2025年医保支付方式改革的核心目标是（）A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.促进分级诊疗格局形成D.提高参保人个人负担比例答案：ABC3.2025年职工医保个人账户改革的主要内容有（）A.单位缴费部分不再划入个人账户B.个人账户可用于配偶、父母、子女的医保目录内费用C.个人账户余额可继承，但不得提取现金D.降低个人账户计入比例，提高统筹基金占比答案：BCD4.2025年医保基金监管强化的措施包括（）A.建立医保智能监控系统，实现全流程数据筛查B.对定点医药机构实行“信用评价+分级监管”C.鼓励社会力量参与监督，完善举报奖励机制D.取消对民营医疗机构的监管，减轻其运营负担答案：ABC5.2025年城乡居民医保参保补助标准调整的依据包括（）A.上年度居民人均可支配收入增长情况B.医保基金收支平衡状况C.基本医疗服务成本变化D.参保人员年龄结构答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分）1.2025年起，所有参保人员跨省异地就医住院费用均可实现直接结算，无需备案。（）答案：×（需备案，未备案降低报销比例）2.2025年医保药品目录中，中药配方颗粒首次被整体纳入医保支付范围。（）答案：×（仅符合规范的中药配方颗粒按程序纳入）3.2025年职工医保门诊共济保障中，退休人员的起付标准低于在职职工。（）答案：√4.2025年城乡居民医保参保人员在二级医院住院的报销比例高于三级医院。（）答案：√（引导基层就医）5.2025年医保电子凭证可替代实体医保卡，在所有定点医药机构通用。（）答案：√6.2025年医保谈判药品“双通道”管理中，定点零售药店的供应比例需达到30%以上。（）答案：√7.2025年职工医保个人账户资金可用于支付参保人本人的商业健康保险保费。（）答案：×（仅限医保目录内费用及家庭成员医保相关支出）8.2025年医保基金总额预算管理中，允许对中医医疗机构、基层医疗机构实行单独预算。（）答案：√9.2025年起，城乡居民医保不再设置年度最高支付限额。（）答案：×（仍设置，但额度较2024年提高20%）10.2025年医保监管将重点打击“挂床住院”“虚假体检”等行为。（）答案：√四、简答题（每题8分，共40分）1.简述2025年医保覆盖范围的主要扩展方向。答案：2025年医保覆盖范围扩展主要体现在四方面：①门诊保障扩容，新增阿尔茨海默病、重度抑郁症等10种慢性病门诊待遇，儿童常见病门诊支付病种增至50种；②互联网医疗纳入，符合条件的互联网医院诊疗费、药费按规定报销；③“双通道”药品扩围，谈判药品通过定点医院和药店双渠道供应，覆盖品种超500种；④康复项目优化，将“认知知觉功能障碍训练”等3项康复项目调整为不限住院使用，扩大基层适用范围。2.2025年医保支付方式改革的核心目标及具体模式是什么？答案：核心目标：控制医疗费用不合理增长，提升基金使用效率；促进医疗机构精细化管理，优化服务质量；引导分级诊疗，推动医疗资源下沉。具体模式：全面推行DRG（按病种分组付费）和DIP（区域点数法总额预算）支付方式，覆盖80%以上统筹地区的二级及以上公立医院；对基层医疗机构实行“总额预付+人头付费”，鼓励家庭医生签约服务；对中医特色科室、康复医学科等实行“按床日付费”，体现服务特点。3.2025年药品目录动态调整机制的主要特点有哪些？答案：①调整频率常态化，每年开展1次常规调整，紧急情况可启动临时调整；②准入标准更精准，优先纳入临床价值高、患者急需、费用可控的新药，特别是罕见病用药、儿童药；③支付标准动态化，谈判药品支付标准与企业实际销售价格挂钩，原则上不高于同通用名药品医保支付标准的90%；④退出机制严格化，对疗效不明确、费用虚高或有更优替代的药品，经评估后调出目录。4.2025年异地就医直接结算优化的具体措施包括哪些？答案：①备案流程简化，推行“零材料”“秒备案”，参保人通过国家医保服务平台APP或微信小程序在线完成备案；②覆盖范围扩大，住院、普通门诊、门诊慢特病费用均实现跨省直接结算；③报销比例统一，备案人员执行就医地目录、参保地政策，未备案人员报销比例降低10个百分点；④结算系统升级，实现“一站式”结算，减少参保人垫资压力；⑤异地联网定点医药机构数量新增1万家，总数超30万家。5.2025年职工医保个人账户改革对参保人权益的影响有哪些？答案：①短期看，个人账户计入金额减少（单位缴费不再划入或降低比例），但统筹基金实力增强；②长期看，门诊共济保障提升，参保人本人及家庭成员的普通门诊、购药费用可通过统筹基金报销，报销比例较改革前提高5-10个百分点；③个人账户使用范围扩展，可支付配偶、父母、子女的医保目录内费用，增强家庭互助功能；④账户管理更规范，禁止用于非医疗用途，确保基金安全。五、案例分析题（每题12.5分，共25分）案例1：参保人张某（职工医保，在职）2025年5月因高血压合并糖尿病到某市三级医院就诊，门诊检查及购药共花费800元（政策范围内费用720元）。已知该市职工医保门诊起付标准为500元，在职人员报销比例为60%，退休人员为70%。问题：张某本次门诊可报销多少费用？若张某为退休人员，报销金额有何变化？答案：张某为在职人员时，可报销费用=（政策范围内费用-起付标准）×报销比例=（720-500）×60%=132元。若为退休人员，报销比例提高至70%，则报销金额=（720-500）×70%=154元。需注意，2025年职工医保门诊共济保障中，退休人员起付标准可能低于在职（如400元），若题目未明确调整，则按原题数据计算。案例2：参保人李某（城乡居民医保）2025年7月因突发急性白血病在省外某三甲医院住院治疗，总费用12万元（政策范围内费用10万元）。李某未提前办理异地就医备案，已知其参保地城乡居民医保住院报销政策为：省内三级医院报销60%，省外备案后报销50%，未备案降低10个百分点。问题：李某本次住院可报销多少费用？若李某提前备案，报销金额有何变化？答案：未备案时，报销比例为50%-10%=40%，可报