急救医学关键技能：腰椎穿刺课件

202X演讲人2025-12-16一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：腰椎穿刺课件01PARTONE前言前言我在急诊科和神经内科轮转的这七年里，见过太多因头痛、发热、意识障碍被推进抢救室的患者。很多时候，一盏CT灯、几管血检结果并不能解开疾病的谜题，这时候腰椎穿刺（简称“腰穿”）就成了我们手里的“探照灯”——它能直接获取脑脊液（CSF），为脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脱髓鞘疾病等中枢神经系统急症提供关键诊断依据，甚至能通过放液降低颅内压，成为救命的第一步。但这盏“探照灯”用起来并不简单。我曾目睹年轻医生因定位不准反复进针，导致患者疼得浑身发抖；也见过术后患者因未遵医嘱过早坐起，被低颅压头痛折磨得满地打滚。更让我揪心的是，有些患者一听“要在脊椎上扎针”，吓得眼泪直掉，抓着我的手问：“护士，这会不会瘫啊？”这时候我才明白，腰穿不仅是技术活，更是“心”的工作——从评估到操作配合，从并发症预防到心理安抚，每个环节都需要护理人员像织毛衣一样，把专业、耐心和温度一针一线地织进去。前言今天，我就以去年冬天接诊的一个病例为线索，和大家聊聊这门“救命却也可能添乱”的关键技能。02PARTONE病例介绍病例介绍去年12月的一个深夜，19岁的小周被室友架进抢救室。他蜷缩着身子，双手抱头，呻吟声像抽丝：“护士，我头要炸了……脖子也硬，动不了。”测体温39.7℃，血压135/85mmHg，心率112次/分。值班医生查体发现他颈项强直（+）、克氏征（+），高度怀疑化脓性脑膜炎，当机立断：“准备腰穿！”小周一听要扎脊椎，瞬间抖得像筛糠：“我会不会瘫痪？我还要考研呢……”他妈妈攥着缴费单冲进来，眼泪糊了一脸：“大夫，能不能不做？娃从小怕针……”我蹲下来，握住他冰凉的手：“小周，阿姨给你看个东西——”我翻开手机相册，是上个月刚做完腰穿的大学生小王，正举着康复证书冲镜头笑，“他和你一样害怕，但做完检查用了抗生素，现在活蹦乱跳的。你现在的头痛、脖子硬，都是脑子里的‘坏东西’在捣乱，腰穿能帮我们找到‘敌人’，才能精准打击呀。”他盯着照片看了半分钟，慢慢点了点头：“那……我听你们的。”病例介绍当晚23:15，在我们的配合下，主治医生于L3-L4间隙成功穿刺，测得颅内压280mmH₂O（正常80-180mmH₂O），引出浑浊脑脊液。实验室回报白细胞计数2000×10⁶/L（正常0-5×10⁶/L），中性粒细胞占90%，涂片找到革兰阳性球菌——确诊化脓性脑膜炎。用上美罗培南后，小周的体温48小时内降到37.2℃，头痛明显缓解。术后第7天复查腰穿，脑脊液各项指标基本正常，他握着我的手说：“护士，我当时要是死活不做，可能就耽误了。”这个病例让我更深刻地体会到：腰穿的成功，一半在技术，一半在医患信任；而护理的价值，就藏在穿刺前后的每一个细节里。03PARTONE护理评估护理评估面对需要腰穿的患者，护理评估绝不是“量个血压、问句‘哪里不舒服’”这么简单。我习惯把评估分成“三看三问”：看全身状态，筛禁忌证首先看意识：小周入院时意识清楚，但能准确表达头痛部位；如果患者昏迷或烦躁，可能需要镇静，但必须警惕颅内高压（此时腰穿可能诱发脑疝）。其次看生命体征：血压过高（>160/100mmHg）需先控制，心率过慢（<50次/分）要排查脑疝前兆。最后看局部皮肤：穿刺点（L3-L4或L4-L5间隙，约平髂嵴连线）有无红肿、破溃——要是局部有感染，腰穿就是“引菌入脑”，必须避开或推迟。看神经体征，定操作风险重点查“三征”：颈项强直（患者平卧，我托他后颈尝试前屈，正常能贴胸，小周只能屈到下颌距胸2横指）、克氏征（屈髋屈膝90后伸膝，小周伸到135就喊痛）、布氏征（屈颈时双下肢不自主屈曲）——这三征阳性提示脑膜刺激征，是腰穿的强指征，但也意味着颅内压可能升高，操作时要更谨慎。另外，还要查双下肢肌力、感觉：如果患者本来就有下肢麻木、无力，需警惕脊髓病变，穿刺时定位要更精准，避免损伤脊髓（成人脊髓末端在L1-L2，所以选L3以下间隙安全）。问心理状态，解顾虑根源小周的案例里，他的恐惧主要来自“瘫痪”的误解。我习惯问：“您听说过腰穿吗？最担心什么？”有人怕疼，有人怕留后遗症，还有位奶奶拉着我小声说：“闺女，我儿子说这针要扎到‘命门’，是不是真的？”这时候需要用通俗的话解释：“腰穿针比打点滴的针还细，扎的是脊椎骨之间的缝隙，周围都是保护神经的脑脊液，就像在游泳池里插根吸管，不会伤着骨头和神经。”同时观察患者的肢体语言：攥被角、咬嘴唇、眼神躲闪都是紧张信号，需要更细致的安抚。问病史用药，防术中意外要问近期有无出血倾向（如牙龈出血、皮下瘀斑），因为血小板减少或服用抗凝药（如阿司匹林）可能导致穿刺后出血；问有无药物过敏史（尤其是局麻药利多卡因）；问是否进食——虽然腰穿无需严格禁食，但空腹可能诱发低血糖，我通常会建议患者术前2小时少量进食饼干、糖水。小周入院前6小时吃了泡面，这反而让我放心些，至少不用担心术中低血糖晕倒。这一系列评估就像给患者“画像”，只有把每个细节拼完整，才能预判风险、制定对策。04PARTONE护理诊断护理诊断基于小周的评估结果，我列出了4个主要护理诊断，每个都对应着可能出问题的“风险点”：急性疼痛：与颅内压增高、脑膜刺激征及穿刺操作刺激有关依据：小周主诉“头要炸了”，NRS疼痛评分8分（0-10分），颈项强直导致颈部活动受限。焦虑：与对腰穿操作的未知性、担心预后有关依据：小周术前手抖、反复询问“会不会瘫痪”，妈妈眼眶发红、说话带哭腔。有感染的危险：与腰椎穿刺的侵入性操作有关依据：穿刺是有创操作，若无菌操作不严格或术后护理不当，可能导致颅内感染或穿刺点感染（小周脑脊液本身已感染，但需避免继发其他细菌侵入）。潜在并发症：脑疝、低颅压头痛、出血、神经根损伤依据：小周颅内压280mmH₂O（明显升高），存在脑疝风险；术后若过早坐起，可能因脑脊液丢失导致低颅压头痛；穿刺时若损伤血管，可能出现硬膜下出血；操作不当可能刺激神经根引发下肢放射痛。这些诊断不是“纸上谈兵”，而是需要我们像“排雷兵”一样，提前把“雷”标出来，再一一拆除。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量，措施要“接地气”——不是写在护理记录单上的空话，而是能让患者真真切切感受到的行动。目标1：患者疼痛评分降至5分以下，能描述疼痛缓解措施：术前：协助患者取舒适体位（高枕卧位，减少颈部牵拉），遵医嘱静滴20%甘露醇125ml（小周颅内压高，需先降颅压再穿刺，避免脑疝）。术中：操作时我站在患者左侧，一手托住他的后颈，一手扶住膝盖，轻声说：“像虾子一样弯起来，背尽量拱高，对，就这样——你放松，疼的时候就捏我的手。”局麻时他缩了下肩膀，我马上说：“有点蚂蚁咬的感觉对吧？马上就好。”护理目标与措施术后：去枕平卧6小时（小周刚开始喊“脖子酸”，我给他垫了软枕托住颈部，又用温毛巾敷在他后颈），6小时后可抬高床头30，避免突然坐起。目标2：患者焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分以下，能配合操作措施：术前宣教用“三句话法则”：第一句讲必要性，“你的头痛和发烧，可能是脑子里的‘炎症’在捣乱，腰穿取点脑脊液，就能知道是哪种细菌，用药更准。”第二句讲安全性，“针只扎到脊椎骨缝里，不会碰到神经，我们科做了上千例，没出现过瘫痪的。”第三句讲配合要点，“操作时要像虾米一样弓背，不能动，不然针容易偏，你忍5分钟，咱们就成功了。”让家属参与：给小周妈妈看《腰椎穿刺操作流程图》，指着图片说：“阿姨，您看，医生会在这个位置（髂嵴连线）定位，消毒铺巾都是严格无菌的，您拉着小周的手，他需要您的鼓励。”护理目标与措施术中“正向反馈”：穿刺针进入时，小周绷紧了身体，我轻声说：“很好，保持这个姿势，马上就能测压力了——你听，滴答滴答，这是脑脊液流出来的声音，说明很顺利。”目标3：患者住院期间无新增感染（穿刺点无红肿、渗液，体温≤37.5℃）措施：术前：协助医生用碘伏消毒3遍，范围以穿刺点为中心，直径15cm，我在旁边提醒：“镊子别碰无菌区！”铺洞巾时检查有无破损。术中：严格无菌操作，避免手接触针柄；小周的脑脊液浑浊，留取标本时用无菌试管，标记好“常规、生化、培养”，30分钟内送实验室（温度过低会影响细菌培养，我特意用保温袋裹着）。护理目标与措施术后：穿刺点用无菌敷贴覆盖，24小时内避免沾水；每天换药时观察局部：“小周，阿姨看看针孔——嗯，没红没肿，恢复得真好！”目标4：患者住院期间无严重并发症（脑疝、大出血等），低颅压头痛评分≤3分措施：防脑疝：术前若颅内压>200mmH₂O（小周280mmH₂O），先静滴甘露醇，穿刺时放液速度要慢（用针芯控制，避免突然减压），首次放液量不超过10ml（小周只放了5ml送检）。术中密切观察意识、瞳孔：小周全程清醒，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，说明安全。防低颅压头痛：术后严格去枕平卧6小时（我每小时巡视一次，提醒他：“别偷偷抬头啊，不然起来会更头疼”），鼓励多饮水（小周不爱喝白水，我给他带了温蜂蜜水），每天补液1500-2000ml（包括口服和静脉）。护理目标与措施防出血：术后观察双下肢感觉、运动（小周术后2小时，我让他“勾脚给阿姨看看——好，再绷直——对，有力气”），若出现下肢麻木、刺痛，立即报告医生；观察敷料有无渗血（小周的敷贴一直干燥，没问题）。这些措施看起来琐碎，但正是这些“小事”，决定了腰穿是“救命”还是“添乱”。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理在急诊科，我们常说：“腰穿做完不是结束，而是另一场监护的开始。”我把最常见的4类并发症和应对经验整理如下：1.低颅压头痛（最常见，发生率约30%）表现：术后1-3天出现，坐位或站立时加重，平卧缓解，可伴恶心、呕吐。小周术后第2天偷偷坐起来吃盒饭，10分钟后就捂着脑袋喊：“护士，头又开始疼了，比之前还晕！”护理：立即让他平卧，垫高双下肢促进脑脊液回流；喝淡盐水（每次200ml，1小时内喝3次）；必要时静滴生理盐水500ml；告知“这是脑脊液漏出后压力降低，多躺、多喝，3天内会好”（小周听了松了口气，乖乖躺了一下午，第二天头痛明显减轻）。脑疝（最危险，死亡率高）表现：多发生在颅内压显著增高（>300mmH₂O）的患者，术后突然意识模糊、瞳孔不等大（一侧散大）、呼吸减慢（<12次/分）。我曾参与抢救一位结核性脑膜炎患者，术前颅内压350mmH₂O，家属拒绝术前甘露醇，穿刺时放液过快，术后10分钟患者就出现右侧瞳孔散大、呼之不应。护理：立即通知医生，抬高床头15-30（增加脑静脉回流），快速静滴20%甘露醇250ml+地塞米松10mg，准备气管插管（那例患者最终抢救成功，但留下了轻度认知障碍，这让我至今警醒：颅内压高的患者，腰穿前降颅压是“保命符”，绝对不能省！）。穿刺点感染或颅内感染表现：术后3-5天穿刺点红肿、渗脓，或体温再次升高（>38.5℃），伴头痛、颈项强直。去年有位患者术后自己揭了敷贴洗澡，第4天穿刺点流脓，脑脊液复查白细胞又升高。护理：立即报告医生，取穿刺点分泌物培养，加强换药（用碘伏消毒后覆盖无菌纱布，每天2次），遵医嘱用抗生素（那例患者用了头孢曲松，1周后感染控制）；强调“敷贴要保持干燥，3天内别洗澡”——这句话要反复说，说进患者心里。出血（罕见，但后果严重）表现：术后双下肢麻木、无力，或敷料持续渗血（>5ml/小时），脑脊液呈血性（排除穿刺损伤的“初始血性”，若全程血性需警惕蛛网膜下腔出血）。我遇到过1例血小板减少（50×10⁹/L）的患者，术后6小时诉左下肢刺痛，查体发现左下肢肌力4级（正常5级），急查腰椎CT提示硬膜下小血肿。护理：立即平卧制动，监测生命体征，遵医嘱输血小板（提升至80×10⁹/L以上），使用止血药（氨甲环酸）；若血肿增大，需神经外科手术——这提醒我们：术前一定要查血常规、凝血功能，血小板<80×10⁹/L或INR>1.5的患者，腰穿要慎重！并发症就像藏在暗处的“小怪兽”，但只要我们瞪大眼睛、提前预防，大部分都能“化险为夷”。07PARTONE健康教育健康教育腰穿的健康教育不是“发张传单”，而是“把风险讲透、把配合说明白”。我习惯分“术前、术后、出院”三阶段，用“患者能听懂的话”讲：术前：消除恐惧，明确配合“为什么做？”：“你的头痛、发烧可能和脑子里的炎症有关，腰穿取点脑脊液，就像给大脑‘抽血化验’，能找到‘凶手’（细菌/病毒），用药更准。”“怎么做？”：“侧着躺，背对着医生，双腿尽量往肚子上蜷，头往胸口低，像虾米一样——这样脊椎骨之间的缝会变大，针容易进，你也少受罪。”“不能动！”：“针进去的时候，你可能觉得酸涨，千万别动，不然针会偏，可能要重新扎——你忍5分钟，咱们就成功了。”术后：强调体位，警惕信号健康教育“必须躺够6小时！”：“术后要去枕平躺着，不能抬头，不能垫枕头——你可以翻身，但上半身别抬起来（示范：“像这样，侧着躺，头和肩膀平齐”）。躺够6小时，起来时要慢慢坐，先在床边靠5分钟，再站起来，不然会头晕头痛。”“多喝水！”：“术后24小时内喝2000ml水（相当于4瓶矿泉水），可以喝温水、淡盐水、蜂蜜水——多喝水能帮脑脊液‘长’回来，减少头痛。”“哪些情况要喊医生？”：“如果出现剧烈头痛（坐起来更疼