急救医学关键技能：腹部开放伤课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：腹部开放伤课件01前言前言凌晨三点的急诊室总是格外紧张，心电监护仪的滴答声、医护人员的脚步声、患者的呻吟声交织成一张紧绷的网。我站在抢救室门口，看着推床被快速推进来——患者腹部缠着带血的衣物，暗红色的血迹顺着床沿滴落在地面，家属哭着喊“医生快救命”。这是我上个月参与抢救的一例腹部开放伤患者。作为急诊科工作十年的护士，我太清楚腹部开放伤的凶险：腹腔内重要脏器密集，大血管、肝脾、胃肠等一旦受损，短时间内就可能出现失血性休克、腹腔感染甚至多器官衰竭；而开放的伤口又直接暴露了腹腔与外界的通道，肠管脱出、异物残留、污染扩散……每一个环节都容不得半点疏忽。今天，我想以这例患者的救治过程为线索，和大家聊聊腹部开放伤的急救护理关键技能。从评估到干预，从并发症预防到康复指导，每一步都是与死神的赛跑，也是我们护士展现专业价值的“战场”。02病例介绍病例介绍先给大家还原一个真实的病例。患者张某，28岁男性，建筑工人，因“车祸致腹部刀割样疼痛1小时”由120送入我院急诊。据工友描述，患者作业时被坠落的钢筋划伤腹部，钢筋长约30cm，尖端带锈迹，伤口当即喷血，患者意识逐渐模糊，现场用干净布料简单加压包扎后送医。入院时查体：T36.2℃（低体温），P128次/分（细速），R26次/分（浅快），BP85/50mmHg（休克血压）；意识模糊，面色苍白，四肢湿冷；腹部可见一约10cm纵行开放性伤口，位于脐上2cm至脐下5cm，边缘不整齐，部分大网膜及一段约15cm肠管外露，外露肠管表面有泥土附着，无活动性出血，但伤口深部可见少量渗血；全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以伤口周围为著；肠鸣音未闻及。病例介绍辅助检查：血常规示Hb82g/L（中度贫血），WBC13.2×10⁹/L（感染早期）；急诊腹部CT提示腹腔内少量游离气体（消化道穿孔可能），肝左叶包膜下小血肿（实质脏器损伤）；腹腔穿刺抽出不凝血5ml（提示腹腔内出血）。这个病例几乎涵盖了腹部开放伤的典型特征：开放性伤口、脏器外露、失血性休克、腹腔污染、多脏器损伤可能。接下来，我们就从护理评估开始，一步步拆解急救护理的关键环节。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要在最短时间内识别危及生命的问题，又要为后续治疗提供全面信息。我习惯把评估分为四个维度：病史、身体评估、辅助检查、心理社会状态。病史采集：抓住“三要素”时间、致伤物、现场处理是病史的核心。比如本例患者受伤1小时，致伤物是带锈钢筋（提示可能污染重、需破伤风预防），现场用干净布料加压包扎（有效但可能残留异物）。这些信息直接影响后续的伤口处理、感染预防和休克判断——受伤时间短但已出现休克，说明出血量可能超过800ml（成人失血量＞20%即出现休克）；带锈致伤物提示需注射破伤风免疫球蛋白而非普通抗毒素（过敏风险高）。身体评估：“望触听”结合，重点关注生命体征与腹部体征生命体征：低体温（＜36.5℃）、心率＞120次/分、血压＜90/60mmHg、呼吸浅快（＞24次/分）都是休克的典型表现。本例患者的生命体征完全符合“休克代偿期向失代偿期过渡”的特征，需立即补液扩容。伤口观察：部位（脐周为胃肠区，右上腹可能伤及肝，左上腹可能伤及脾）、长度（＞10cm为重度开放伤）、深度（是否穿透腹膜）、是否有脏器外露（本例肠管外露提示腹膜已破）、出血性质（喷射状多为动脉出血，渗血多为静脉或毛细血管）。本例伤口纵行跨越脐部，深度达腹膜，肠管外露，说明损伤已穿透腹腔，需警惕腹腔内多脏器损伤。腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征）提示腹腔感染或空腔脏器破裂；肠鸣音减弱或消失提示肠麻痹（可能因出血、感染或肠管损伤引起）。本例患者腹膜刺激征明显，肠鸣音消失，结合CT提示的游离气体，高度怀疑胃肠穿孔。辅助检查：快速解读关键指标血常规中的血红蛋白（Hb＜90g/L需警惕持续出血）、白细胞（WBC升高提示感染）；凝血功能（PT/APTT延长提示凝血障碍，需警惕DIC）；腹部CT的游离气体（空腔脏器破裂）、腹腔积液（血性提示实质脏器破裂，脓性提示感染）；腹腔穿刺的不凝血（实质脏器出血）或胃肠内容物（空腔脏器破裂）都是关键线索。本例患者Hb82g/L、腹腔穿刺不凝血，提示需紧急手术止血。心理社会评估：容易被忽视的“隐性创伤”患者多为突发外伤，往往伴随剧烈疼痛、脏器外露的视觉冲击，加上对死亡的恐惧，容易出现焦虑、恐惧甚至创伤后应激反应（PTSD）。本例患者意识模糊前曾喊“我是不是活不成了”，家属在抢救室外反复询问“会不会留后遗症”，这些都是心理评估的重点——患者的心理状态直接影响配合度和后续康复。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们需要列出优先级的护理诊断。记住：危及生命的问题优先，其次是潜在风险，最后是长期康复需求。01体液不足与腹腔内出血、开放伤口渗液有关（首要诊断，休克是当前最危险的问题）02依据：BP85/50mmHg，HR128次/分，四肢湿冷，Hb82g/L。03急性疼痛与腹部组织损伤、腹膜刺激有关依据：患者意识模糊前主诉“刀割样疼痛”，查体腹膜刺激征（+）。01有感染的危险与开放伤口污染、肠管外露、异物残留有关02依据：致伤物带锈，伤口有泥土附着，WBC13.2×10⁹/L（感染早期）。03焦虑/恐惧与突发创伤、生命安全受到威胁有关04依据：患者意识模糊前的恐惧表达，家属情绪激动。05潜在并发症：腹腔内出血、肠瘘、多器官功能障碍（MODS）06依据：CT提示肝包膜下血肿，腹腔穿刺不凝血，肠管损伤可能。0705护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可测量、有时限。针对本例患者，我们的短期目标（6小时内）是纠正休克、控制疼痛；中期目标（24小时内）是预防感染、稳定病情；长期目标（出院前）是促进康复、减少后遗症。1.针对“体液不足”：快速补液，纠正休克（首要措施）目标：6小时内血压升至90/60mmHg以上，心率＜100次/分，尿量＞0.5ml/kg/h（本例患者60kg，尿量需＞30ml/h）。措施：建立2条以上静脉通道（18G留置针），一条用于快速补液（生理盐水或乳酸林格液），一条用于输血（交叉配血后输注浓缩红细胞）。护理目标与措施遵循“先晶后胶”原则：前30分钟快速输注晶体液1000-2000ml（本例患者血压低，予林格液1500ml快速静滴），随后输注胶体液（羟乙基淀粉500ml）维持胶体渗透压。监测CVP（中心静脉压）：目标维持在5-12cmH₂O，低于5提示血容量不足，需加快补液；高于12提示心功能不全，需调整速度。记录每小时尿量：留置导尿，每小时评估尿量，尿量是反映肾灌注的金指标，也是休克纠正的关键标志。针对“急性疼痛”：规范镇痛，改善患者状态目标：30分钟内疼痛评分（NRS）从10分（剧烈疼痛）降至4分以下（可耐受）。措施：评估疼痛性质：本例为锐痛，与组织损伤和腹膜刺激有关，予静脉注射芬太尼0.1mg（起效快，适合急性创伤）。非药物镇痛：保持环境安静，协助患者取半卧位（减少腹壁张力），用无菌温盐水纱布覆盖外露肠管（避免干燥刺激），轻握患者手部给予安慰。避免盲目使用强效镇痛：未明确诊断前（如是否合并肠穿孔），避免使用吗啡（可能掩盖病情），本例已通过CT和穿刺明确腹腔内出血，故选择芬太尼。针对“急性疼痛”：规范镇痛，改善患者状态3.针对“有感染的危险”：无菌操作，阻断感染链目标：24小时内WBC降至10×10⁹/L以下，体温＜38.5℃，伤口无脓性分泌物。措施：伤口初步处理：用无菌生理盐水冲洗外露肠管（避免直接回纳！），覆盖无菌凡士林纱布（保持湿润）和干纱布，外层用腹带轻加压（减少肠管暴露时间）。注意：绝对禁止将脱出的肠管直接回纳腹腔（可能将污染物带入，加重感染）。抗生素使用：遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦（覆盖革兰氏阴性菌）+甲硝唑（抗厌氧菌）联合静滴，伤后1小时内用药（“黄金1小时”原则）。针对“急性疼痛”：规范镇痛，改善患者状态破伤风预防：本例致伤物带锈，予破伤风免疫球蛋白250IU肌注（无需皮试，适合过敏高风险者）。环境管理：抢救室每日紫外线消毒2次，接触患者前后严格手卫生，使用无菌器械处理伤口。针对“焦虑/恐惧”：共情沟通，建立信任目标：30分钟内患者情绪平稳，家属能配合治疗。措施：对患者：即使意识模糊，也持续用温和语气告知“我们在全力抢救，你很安全”，轻拍其手背传递安全感。对家属：安排专人沟通，用通俗语言解释病情（“目前主要问题是出血，我们正在补液和准备手术”），避免使用“可能死亡”等刺激性词汇，同时告知“需要家属签署手术同意书，这是常规流程”。心理支持：术后可联系心理科会诊，尤其是对目睹外伤过程的家属，预防PTSD。针对“焦虑/恐惧”：共情沟通，建立信任5.针对“潜在并发症”：严密监测，早发现早处理腹腔内出血：每15分钟监测血压、心率，观察腹部是否进行性膨隆（本例术后回病房后，3小时内引流量突然从50ml增至200ml，立即通知医生再次手术，发现肝包膜下血肿破裂）。肠瘘：术后观察腹腔引流液性质（若出现黄绿色液体、粪臭味，提示肠瘘），保持引流管通畅，记录24小时引流量。MODS：监测血氧饱和度（＜95%提示肺损伤）、血肌酐（＞176.8μmol/L提示肾损伤）、胆红素（＞34.2μmol/L提示肝损伤），发现异常及时处理。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理腹部开放伤的并发症就像“隐藏的炸弹”，稍有疏忽就可能前功尽弃。结合临床经验，最常见的四大并发症需要重点关注：腹腔内出血（最危急）观察：术后引流液突然增多（＞100ml/h）、颜色鲜红；血压下降、心率增快；腹部膨隆、张力增高；Hb进行性下降（每小时下降＞10g/L）。护理：立即通知医生，加快补液输血，准备急诊手术；保持患者平卧位，避免活动加重出血。腹腔感染（最常见）观察：术后3天体温持续＞38.5℃，引流液浑浊、有脓性分泌物；血常规WBC＞15×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）＞100mg/L；患者诉腹胀、腹痛加重。护理：加强抗生素治疗（根据血培养调整），协助医生行腹腔灌洗（用生理盐水+甲硝唑冲洗），保持引流管通畅（每2小时挤压引流管，避免堵塞）。肠瘘（最棘手）观察：术后5-7天（肠吻合口愈合关键期），引流液出现粪臭味、黄绿色液体，或伤口周围皮肤红肿、溃烂（消化液腐蚀）；患者发热、腹胀。护理：立即禁食，予胃肠减压（减少消化液分泌）；用造口粉+皮肤保护膜保护瘘口周围皮肤（避免腐蚀）；予全胃肠外营养（TPN）支持，促进瘘口愈合；必要时手术修补。多器官功能障碍（MODS，最严重）观察：呼吸急促（＞30次/分）、血氧下降（需机械通气）；少尿（＜400ml/24h）、血肌酐升高；黄疸（胆红素升高）、意识障碍（肝性脑病）。护理：转入ICU，予机械通气、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、保肝等支持治疗；密切监测各器官功能指标，维持内环境稳定。07健康教育健康教育急救护理不仅是“救命”，更是“救心”和“救未来”。健康教育要分阶段、分对象，让患者和家属“知其然更知其所以然”。院前阶段（现场急救）对目击者：强调“不盲目回纳脱出脏器”“用干净布料覆盖伤口”“加压包扎止血但避免过紧（影响远端血运）”“尽快送医”。对患者（若清醒）：告知“不要强行活动，保持平卧位”“有恶心呕吐时头偏向一侧，避免误吸”。院内阶段（围手术期）术前：解释手术必要性（“需要进腹腔止血和修复损伤”），指导深呼吸、有效咳嗽（预防术后肺部感染）。术后：饮食：肛门排气前禁食；排气后从流质（米汤）过渡到半流质（粥），避免产气食物（牛奶、豆类）。活动：术后24小时床上翻身，48小时坐起，72小时下床活动（促进肠功能恢复，预防下肢静脉血栓）。伤口：保持敷料干燥，若渗血渗液及时告知护士；避免用力咳嗽（可用手按压伤口减轻疼痛）。出院阶段（康复指导）饮食：1个月内清淡饮食，忌辛辣、生冷、油腻；少量多餐，避免暴饮暴食（减轻胃肠负担）。01活动：3个月内避免重体力劳动（如本例患者是建筑工人，需暂停高空作业），可散步、太极拳等低强度运动。02复诊：出现腹痛、发热、呕吐、伤口红肿渗液及时就诊；术后1个月复查腹部CT、血常规。03心理：鼓励家属多陪伴，若出现失眠、噩梦等PTSD症状，及时联系心理科。0408总结总结回想起张某出院时的场景：他站在护士站，手里捧着一束鲜花，说“谢谢你