医疗机构感染控制管理操作流程

医疗机构感染控制管理操作流程前言医院感染防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到患者预后、医疗资源合理利用及医疗机构公信力。本操作流程依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等国家规范及行业标准制定，旨在为医疗机构感染控制工作提供系统化、可操作的实践指引，推动感染管理从“被动应对”向“主动防控”转变。一、组织架构与职责体系（一）医院感染管理委员会由医院领导、临床科室主任、感控专家、职能部门负责人组成，核心职责包括：统筹制定感控规划与制度，审批重大感控方案；协调人、财、物资源保障感控工作；定期审议感控监测数据与重大感染事件处置报告。委员会每季度召开专题会议，督导感控目标落实。（二）感染管理科（感控科）作为日常管理中枢，主要任务为：制定感控工作计划与流程；开展感染监测、风险评估及现场督导；组织全员感控培训与考核；牵头感染暴发事件的调查与处置；对接卫生行政部门与疾控机构，报送相关数据。（三）临床科室与医技部门各科室成立以科主任、护士长为核心的感控小组，职责涵盖：落实科室感控措施（如手卫生、消毒灭菌）；督导医务人员执行规范；及时报告感染病例与疑似暴发事件；参与感控问题整改与持续改进。科室感控护士负责日常数据收集与流程督导。二、感染监测与风险评估（一）监测体系构建采用“全面监测+目标性监测”结合模式：全面监测覆盖所有临床科室，统计医院感染发病率、漏报率；目标性监测聚焦高风险领域（如ICU、手术室、血液透析室），针对导管相关感染、手术部位感染等重点类型开展专项监测。监测对象包括患者（感染病例）、医务人员（职业暴露）、环境（物表、空气、水源）。（二）数据采集与分析采集方法：通过电子病历系统提取感染病例信息，结合实验室病原学报告、医务人员主动报告（如职业暴露）、环境采样（如物表细菌培养）获取数据。分析维度：统计感染率、感染部位分布、病原体构成；运用风险矩阵工具，识别“高频率-高后果”风险点（如侵入性操作流程缺陷、消毒剂过期）。（三）预警与反馈设定感染率、漏报率等预警阈值（如某科室手术部位感染率超过基线值2倍），触发预警后，感控科联合临床科室开展现场调查，分析诱因（如器械灭菌不达标、操作不规范），并向科室反馈整改建议，同步通报医院感染管理委员会。三、重点环节感染防控（一）手卫生管理规范执行：严格遵循“两前三后”指征（接触患者前、清洁/无菌操作前，接触患者后、接触体液后、接触患者周围环境后）；七步洗手法操作时长≥15秒，揉搓至手腕上10cm，流动水冲洗后用一次性干手巾擦干。设施保障：诊疗区域配置非手触式水龙头、速干手消毒剂（含醇类或复合制剂），手消毒剂开启后标注失效日期（一般≤30天）；新生儿室、血液透析室等特殊区域选用不含醇类的手消毒剂。督导改进：采用“观察法+反馈法”监测手卫生依从性，每月抽查各科室≥20人次，结果纳入科室绩效考核；对依从性低的环节（如“接触环境后”未洗手）开展针对性培训。（二）消毒与灭菌管理医疗器械：按“清洗-消毒-灭菌”流程处理，高度危险性器械（如手术器械）需灭菌，中度危险性器械（如胃镜）需高水平消毒，低度危险性器械（如听诊器）清洁即可。灭菌效果监测采用“生物监测+化学监测”，灭菌包外贴化学指示胶带，每周开展生物监测（如压力蒸汽灭菌用嗜热脂肪杆菌芽孢）。环境与物表：遵循“污染-清洁-消毒”顺序，普通病房每日清洁2次，高频接触物表（床栏、门把手、呼叫器）每班次消毒；感染性疾病科、发热门诊等污染区域，使用500~1000mg/L含氯消毒剂，作用30分钟后清水擦拭。空气消毒：普通病房每日开窗通风≥2次，每次30分钟；手术室、ICU等洁净区域采用层流系统，非洁净区域（如普通病房）可使用动态空气消毒机（有人时）或紫外线照射（无人时，照射时间≥60分钟）。（三）医疗废物管理分类与标识：感染性废物（如污染敷料）、损伤性废物（如针头）、病理性废物（如手术切除组织）、药物性废物（如过期药品）、化学性废物（如废消毒剂）严格分类，分别装入黄色医疗废物袋、利器盒（损伤性），外贴中文标签（注明类别、产生科室、日期）。收集与暂存：使用防渗漏、防锐器穿透的专用工具收集，医疗废物暂存点远离医疗区、食品加工区，每日紫外线消毒，记录消毒时间；感染性废物暂存时间≤48小时，病理性废物需低温暂存。转运与处置：与有资质的处置单位签订合同，转运时双签字交接，记录重量、去向；若发生泄漏，立即用含氯消毒剂覆盖污染区域，按“消毒-清理-再消毒”流程处理。（四）侵入性操作防控操作前：评估患者感染风险（如糖尿病、免疫低下），严格审核操作指征；操作区域（如穿刺点）清洁、消毒，范围≥15cm，待干后铺无菌巾。操作中：医务人员严格无菌操作，戴无菌手套、口罩，必要时穿无菌手术衣；中心静脉置管、气管插管等操作，使用无菌透明敷料覆盖穿刺点，标注日期。操作后：监测患者体温、穿刺点红肿渗液等情况，记录置管/操作时间；若发生感染，立即拔除导管（必要时），送病原学检测，追溯器械与环境消毒记录。四、医务人员职业防护（一）防护用品选择根据暴露风险分级防护：接触血液、体液时戴医用手套；呼吸道传染病流行时，接触确诊患者戴N95口罩、护目镜、医用防护服；处理新冠、结核等气溶胶传播疾病时，加用防护面屏、鞋套。（二）职业暴露处置发生针刺伤、血液体液喷溅后，立即处置：从近心端向远心端挤血（禁止局部挤压），流动水冲洗伤口/黏膜，75%乙醇或碘伏消毒；24小时内报告感控科，评估暴露源（如患者是否为乙肝、HIV阳性），必要时预防性用药（如乙肝暴露后注射免疫球蛋白）。（三）健康管理医务人员每年体检，接种流感、乙肝等疫苗；高风险岗位（如感染科、ICU）每半年监测乙肝表面抗体，抗体阴性者补种疫苗；感控科定期开展职业防护心理疏导，缓解医务人员压力。五、感染暴发应急处置（一）预案制定医院制定《感染暴发应急预案》，明确组织架构（总指挥、调查组、消毒组、信息组）、物资储备（防护服、消毒剂、采样管）、流程分工（病例识别、隔离、消毒、上报）。（二）暴发识别当某科室短时间内（如1周）出现≥3例同类感染（如鲍曼不动杆菌肺炎），或实验室确认同源病原体，启动暴发调查。临床科室发现聚集性病例后，2小时内报告感控科。（三）控制措施隔离与治疗：将感染患者单间隔离，专人诊疗；对疑似病例实施“单间-同病种”隔离，避免交叉感染。消毒升级：对患者接触的环境、器械进行终末消毒（如使用过氧乙酸熏蒸），增加消毒频次（如每4小时一次）。追溯与整改：调查感染源（如污染器械、医务人员手）、传播途径（接触、空气），修订操作流程（如加强手卫生、更换消毒剂）。（四）调查与报告感控科联合疾控机构开展流行病学调查，分析病例时间、空间分布；24小时内上报卫生行政部门，72小时内完成初步调查报告，内容包括感染概况、处置措施、整改建议。六、培训与质量持续改进（一）培训体系分层培训：新员工岗前培训（感控法规、手卫生），在岗人员每年复训（案例分析、新规范解读），管理人员培训（感控管理工具、PDCA应用）。培训形式：采用“理论+实操”结合，如手卫生工作坊、消毒灭菌模拟操作；利用线上平台（如医院OA系统）推送感控微课，方便医务人员随时学习。（二）质量评估检查标准：感控科每周开展“感控查房”，检查手卫生依从性、消毒记录、医疗废物分类；每月抽查手术室、ICU等重点科室的灭菌效果监测报告。考核方法：每季度组织理论考核（闭卷）、实操考核（如穿脱防护服、器械清洗），考核结果与职称晋升、科室评优挂钩。（三）持续改进运用PDCA循环：计划（制定感控目标，如手卫生依从性提升至95%）、执行（开展专项督导）、检查（统计依从性数据）、处理（分析问题，修订流程，推广最佳实践）。对反复出现的问题（如某科室消毒记录不完整