脑血管病诊疗共识总结

脑血管病诊疗共识总结一、引言：脑血管病诊疗的临床意义与共识价值脑血管病（含缺血性卒中、出血性卒中、短暂性脑缺血发作等）是全球致残、致死的核心病因之一，我国居民因脑血管病致死、致残的比例长期居疾病谱首位。近年来，国内外权威学术组织（如中华医学会神经病学分会、美国心脏协会/卒中协会（AHA/ASA）、欧洲卒中组织（ESO）等）基于循证医学证据持续更新诊疗共识，为临床提供“规范化、个体化、时效性”兼具的实践框架。本文整合最新共识核心要点，从疾病分型、诊断技术、治疗策略到长期管理进行系统梳理，助力临床决策精准落地。二、常见脑血管病类型与诊疗核心要点（一）缺血性脑卒中（脑梗死）缺血性卒中占脑血管病的60%~80%，诊疗核心围绕“时间窗内再灌注”与“病因分层干预”展开：急性期治疗：静脉溶栓：发病4.5小时内（部分特殊人群可延长至9小时），阿替普酶（rt-PA）为Ⅰ类推荐；发病6小时内，尿激酶为Ⅱa类推荐（需严格评估出血风险）。血管内治疗：发病24小时内（前循环大血管闭塞），机械取栓为Ⅰ类推荐；后循环闭塞可结合缺血半暗带评估适当延长时间窗。病因分层干预：大动脉粥样硬化型：强化他汀治疗（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标<1.8mmol/L或降幅≥50%）、抗血小板（阿司匹林/氯吡格雷单药或双联，依风险分层选择）、血压管理（收缩压<140mmHg，合并颅内动脉狭窄时谨慎降压）。心源性栓塞型（以房颤为主）：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）/≥3分（女性）推荐口服抗凝（新型口服抗凝药优先，如达比加群、利伐沙班）；评分1分可权衡抗栓策略。小血管病型（腔隙性卒中）：控制血压（收缩压<130mmHg）、他汀稳定斑块，避免过度抗栓（单药抗血小板为主）。（二）出血性脑卒中（脑出血/蛛网膜下腔出血）1.脑出血（ICH）急性期管理：血压控制：发病后24小时内，收缩压≥180mmHg时启动降压（目标140~160mmHg）；超急性阶段（1小时内）谨慎降压，避免脑灌注不足。手术指征：幕上血肿≥30ml、中线移位≥5mm、合并脑疝或神经功能进行性恶化，推荐外科干预（开颅或内镜血肿清除）；小脑出血≥10ml或合并脑积水，优先考虑手术。病因干预：高血压性ICH：长期血压管理（目标<130/80mmHg），避免血压波动。淀粉样血管病（CAA）：避免抗栓/抗凝（除非绝对必要），慎用抗血小板药物。2.蛛网膜下腔出血（SAH）核心矛盾：动脉瘤破裂导致的血管痉挛与再出血风险。急性期处理：动脉瘤干预：发病72小时内（条件允许时24小时内），优先血管内栓塞（弹簧圈/血流导向装置）；复杂动脉瘤或栓塞失败时，开颅夹闭。血管痉挛防治：尼莫地平（60mgq4h口服/静脉泵入）为Ⅰ类推荐；经颅多普勒（TCD）监测血流速度，必要时行脑血管成形术（球囊扩张/血管内罂粟碱）。（三）短暂性脑缺血发作（TIA）TIA与轻型卒中（NIHSS≤3分）需“紧急分层管理”：风险评估：ABCD²评分（年龄、血压、临床症状、持续时间、糖尿病）≥4分提示7天内卒中风险>5%，需24小时内启动干预。干预策略：抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷双联治疗（首剂负荷量），持续21天（高风险人群）后过渡为单药。病因处理：同缺血性卒中（如房颤抗凝、颈动脉狭窄干预）。三、诊断技术的共识性应用（一）影像学评估超急性期（<6小时）：头颅CT（平扫）优先排除出血；MRI-DWI/PWI可识别缺血半暗带（DWI高信号+PWI低信号区域为潜在可挽救脑组织）。病因诊断：大动脉粥样硬化：头颈部CTA/MRA/DSA评估血管狭窄/闭塞。心源性栓塞：心脏超声（经胸/经食管）筛查附壁血栓、卵圆孔未闭（PFO）。小血管病：磁敏感加权成像（SWI）识别微出血灶。（二）实验室与血管功能检查基础检查：血常规、凝血功能（筛查DIC、凝血障碍）、血糖（排除低血糖卒中模拟）、血脂（LDL-C基线评估）。血管功能：颈动脉超声（筛查斑块性质，如易损斑块）、TCD（监测微栓子信号、评估血管痉挛）。四、治疗策略的分层与个体化（一）急性期“时间窗”与多模式再灌注缺血性卒中：“时间就是大脑”，从入院到溶栓（DNT）目标≤60分钟，到取栓（DPT）目标≤90分钟。出血性卒中：“精准降压+微创干预”，平衡再出血风险与脑灌注需求，避免过度脱水（甘露醇仅用于颅内压增高伴脑疝风险时）。（二）二级预防的“风险-获益”平衡抗栓治疗：非心源性卒中：单药抗血小板（阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛），高复发风险（如颅内动脉狭窄≥70%）可双联（3个月后过渡单药）。心源性卒中：新型口服抗凝药（NOACs）优先于华法林（INR控制2.0~3.0），除非合并机械瓣或中重度二尖瓣狭窄。调脂与血压：他汀类药物：所有缺血性卒中/TIA患者启动（LDL-C目标<1.8mmol/L或降幅≥50%），出血性卒中合并动脉粥样硬化时酌情使用。血压管理：缺血性卒中急性期后（病情稳定），收缩压目标<130mmHg；脑出血后血压目标<130/80mmHg（CAA患者适度宽松）。五、康复与长期管理的实践要点（一）早期康复介入病情稳定后24~48小时启动康复评估，72小时内开始被动运动（预防深静脉血栓、关节挛缩）；吞咽障碍：洼田饮水试验筛查，早期鼻饲（发病24~72小时内启动肠内营养）；认知与心理：MoCA量表筛查认知障碍，抑郁量表（PHQ-9）评估情绪状态，必要时联合精神科干预。（二）二级预防的“全周期管理”复发风险分层：基于病因（如房颤、颅内动脉狭窄）、ABCD²评分（TIA）、ESSEN评分（缺血性卒中）制定随访频率（3~12个月/次）。生活方式干预：戒烟限酒（男性酒精<25g/d，女性<15g/d）、地中海饮食（增加蔬果、全谷物、鱼类）、规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动）。六、临床实践的“避坑”指南1.溶栓/取栓的禁忌误判：近3个月颅内出血史为绝对禁忌，但轻型卒中（NIHSS≤5分）并非溶栓禁忌（需权衡残疾风险）。2.血压管理的“一刀切”：脑出血急性期避免过度降压（如收缩压<120mmHg可能增加脑缺血风险）；缺血性卒中超急性期（<24小时）血压≥220/120mmHg时再启动降压。3.抗栓的“惯性思维”：CAA相关脑出血患者，即使合并房颤，也需谨慎抗凝（优先左心耳封堵等非药物干预）。结语脑血管病诊疗需兼顾“时效性（急性期再灌注）、精准性（病因分层）、整体性（康复与预防）”。临床