急性呼吸窘迫综合症护理操作与考题

一、疾病概述与护理价值急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是肺内外致病因素引发的急性弥漫性肺损伤，以顽固性低氧血症、进行性呼吸窘迫为核心特征，病理生理表现为肺泡-毛细血管膜损伤导致的弥漫性肺泡渗出与通气/血流比例失调。高效的护理干预是改善患者预后、降低并发症风险的关键环节，需围绕呼吸支持、循环维护、感染防控等多维度开展精准化照护。二、核心护理操作要点（一）呼吸支持护理1.机械通气护理气道管理：每2小时（或依痰液黏稠度调整）开展体位引流、胸部物理治疗，采用密闭式吸痰技术（吸痰负压-100~-150mmHg），吸痰前后给予100%氧浓度支持30秒；吸痰管直径小于气管导管内径的1/2，避免黏膜损伤。参数监测：动态观察潮气量、平台压、呼气末正压（PEEP），若平台压＞30cmH₂O，需警惕气压伤，及时沟通调整通气模式（如肺保护通气，潮气量6~8ml/kg理想体重）。气道湿化：使用加温加湿装置（温度37℃、相对湿度100%），保证分泌物稀薄；湿化液操作严格无菌，量依痰液黏稠度调整，避免过度或不足。2.氧疗与俯卧位护理鼻导管/面罩氧疗：依血氧饱和度（SpO₂）调氧流量，维持SpO₂92%~96%；面罩吸氧确保贴合，每2小时放松边缘1~2分钟，预防压力性损伤。俯卧位通气：操作前评估循环、气道固定情况，备齐急救物品；3人协作同步翻转头、颈、躯干，软垫保护骨隆突；翻转后检查导管位置，每小时监测生命体征，4~6小时评估氧合后决定体位。（二）循环监测与液体管理1.血流动力学监测中心静脉压（CVP）：无菌维护导管，每小时观察穿刺点，每日更换敷料（透明72小时、纱布24小时）；测压时体位固定，零点平右心房（腋中线第四肋间），回抽血液确认通畅。尿量监测：用精密尿袋记每小时尿量，若＜0.5ml/（kg·h）持续2小时，结合肾功指标评估灌注，及时报告调整治疗。2.液体管理ARDS早期（48小时内）实施限制性液体管理（CVP5~8cmH₂O）：准确记录出入量，误差控制在±200ml/24h内。晶体液选大静脉输注，血管活性药物单独通路，每小时观察穿刺点，确保匀速泵入。（三）感染防控与基础护理1.感染防控手卫生：接触患者、操作前后严格七步洗手法，吸痰、换引流装置后彻底清洁。VAP预防：无禁忌时床头抬高30°~45°，每日评估撤机；每2~4小时口腔护理，依pH选护理液（pH＜7用碳酸氢钠，pH＞7用醋酸氯己定）。导管感染预防：每日评估导管必要性，尽早拔除；尿管护理时集尿袋低于膀胱，每周换袋（或依污染），尿道口每日2次0.5%碘伏消毒。2.基础与营养护理皮肤护理：每2小时翻身（俯卧位除外），用减压床垫、水胶体敷料；失禁患者及时清理，喷皮肤保护膜预防皮炎。肠内营养：48小时内启动，喂养前确认胃管位置（回抽胃液pH＜5.5或X线），床头抬高30°~45°，速度从20~30ml/h增至目标量（25~35kcal/kg/d）；观察腹胀、呕吐，胃残余量＞200ml（连续2次）暂停喂养并报告。三、典型考题解析（一）选择题题目：ARDS患者俯卧位通气时，护理重点不包括？A.确保人工气道固定良好B.翻转后立即检查导管位置C.持续俯卧位超12小时无需评估D.保护骨隆突皮肤解析：答案为C。俯卧位需每4~6小时评估氧合与耐受度，过久增加损伤风险；A、B、D为关键措施。（二）案例分析题病例：男性，45岁，重症肺炎致ARDS，有创通气（PEEP12cmH₂O、潮气量6ml/kg），SpO₂92%。晨护发现气囊压力18cmH₂O，痰液黏稠。问题：1.气囊压力是否合适？如何调整？2.痰液黏稠的护理措施？解析：1.气囊压力应25~30cmH₂O，当前偏低易误吸。用测压表缓慢充气至目标值，充气后确认气道封闭（正压通气时观察口腔漏气）。2.措施：①增加湿化量（确认温湿度设置，遵医嘱加量或用湿化剂）；②加强胸部物理治疗（体位引流、振动排痰，避开心脏肾脏）；③雾化吸入（如乙酰半胱氨酸）；④评估液体入量，必要时增补液（结合循环）。四、护理质量提升策略（一）多学科协作（MDT）联合呼吸治疗师、营养师、药师组建小组，每日床旁查房：呼吸治疗师指导通气与气道管理，营养师优化营养方案，药师审核药物，护士落实并反馈，形成闭环。（二）信息化管理利用电子系统实时监测生命体征、出入量等，设置预警阈值（如尿量＜0.5ml/kg·h、CVP＞12cmH₂O），自动提醒干预，减少疏漏。（三）循证实践定期检索最新指南（如2021柏林定义、AARC气道