妇产科病历规范书写范例

妇产科病历规范书写范例一、病历书写的核心价值与遵循原则妇产科病历是医疗行为的法律凭证与临床决策依据，需兼顾母婴健康、生理病理转归及妇科疾病的特殊性（如月经周期、妊娠生理、盆底功能等）。书写需遵循以下原则：（一）时效性首次病程记录需在入院8小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记（含客观病情、抢救措施及执行时间）。门诊病历需在就诊时即时书写，避免事后回忆导致偏差。（二）准确性术语规范：如“孕周”需结合末次月经（LMP）、超声核对（例：“LMP____，超声示CRL3.5cm，孕周12⁺¹周”），避免“怀孕2个月”等模糊表述。数据严谨：出血量描述需具体（如“阴道流血约50ml，相当于月经量1/2”），避免“少量”“较多”等主观判断。（三）完整性专科信息必录：月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、痛经）、婚育史（孕产次、分娩方式、子女健康、避孕方式）、产科史（胎动时间、产检次数、异常指标）。查体细节：妇科检查需描述外阴、阴道、宫颈、宫体、附件的形态、分泌物、压痛等（例：“外阴已婚未产式，阴道畅，分泌物呈豆腐渣样；宫颈光滑，举痛（-）；宫体前位，增大如孕8周，质中，活动可”）。二、妇产科专科病历核心要素解析（一）月经史规范书写格式：“初潮年龄周期/经期末次月经（LMP）经量痛经”示例：“13岁初潮，周期28~30天/经期5~7天，LMP____，经量中等（日用卫生巾3~4片/日），无痛经。”（二）婚育史规范书写格式：“婚次配偶情况；孕次/产次/流产次末次妊娠结局现有子女避孕方式”示例：“婚次1，配偶体健；孕2产1（2022年顺产一女，体重3200g，现体健），流产1次（2021年孕8周自然流产）；避孕方式：避孕套。”（三）产科特殊记录要点孕周确认：优先以超声（CRL、双顶径等）核对，例：“根据LMP推算孕周10⁺²周，超声示CRL3.4cm，孕周修正为10⁺¹周。”胎动、产检：记录胎动出现时间（如“孕18周自觉胎动，近3日胎动每小时3~5次”）、产检次数及异常指标（如“已行产检3次，NT值1.8mm，唐氏筛查低风险”）。（四）妇科检查细节描述需区分阴道炎、宫颈炎、盆腔包块等体征：霉菌性阴道炎：“阴道黏膜充血，分泌物呈白色凝乳状，量多；宫颈光滑，宫体及附件（-）。”盆腔炎性包块：“宫体后位，压痛（+），右侧附件区可及直径约4cm囊性包块，边界欠清，压痛（++）。”三、不同场景病历书写范例（一）产科初诊病历（门诊）主诉：停经10周，恶心呕吐1周现病史：患者LMP____，周期规律，停经6周自测尿HCG（+）。1周前出现晨起恶心，呕吐胃内容物，无腹痛、阴道流血，饮食睡眠可，大小便正常。既往史：否认高血压、糖尿病史，青霉素过敏（+）。月经史：14岁初潮，周期28天/经期5天，LMP____，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，孕1产0，无流产史。体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；妇科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，宫颈软、着色；宫体增大如孕10周，质软，无压痛；附件（-）。辅助检查：尿HCG（+）；超声（____）：宫内早孕，单活胎，CRL3.5cm（孕周10⁺¹周）。初步诊断：1.宫内早孕（10⁺¹周）；2.妊娠剧吐？诊疗计划：1.查血常规、尿常规、肝肾功能评估呕吐程度；2.饮食指导（少食多餐、避油腻），予维生素B₆20mgtid口服；3.预约11~13⁺⁶周NT检查，建立产检档案。（二）妇科门诊病历（外阴阴道假丝酵母菌病）主诉：外阴瘙痒伴白带增多3天现病史：3天前无诱因出现外阴瘙痒（夜间加重），白带呈豆腐渣样、量多，无异味、腹痛，清水清洗无效。既往史：2年前曾患“霉菌性阴道炎”，治愈后未复发。月经史：13岁初潮，周期30天/经期6天，LMP____，经量中，无痛经。婚育史：26岁结婚，孕1产1（顺产，子女体健），避孕方式：避孕套。妇科检查：外阴潮红、抓痕（+）；阴道畅，黏膜充血，分泌物呈白色凝乳状、量多；宫颈光滑，宫体及附件（-）。辅助检查：白带常规（____）：清洁度Ⅲ度，假菌丝（+）、孢子（+），滴虫（-）、线索细胞（-）。初步诊断：外阴阴道假丝酵母菌病（复发性？）诊疗计划：1.氟康唑150mg顿服；克霉唑栓500mg阴道上药（单次）；2.红核妇洁洗液稀释后外阴清洗（每日2次）；3.治疗期间禁性生活，下次月经干净后复查白带；4.建议配偶同时口服氟康唑150mg（若感染）。（三）剖宫产术后首次病程记录（住院）患者信息：XXX，女，30岁，因“G2P1，孕39⁺²周，瘢痕子宫”入院。诊疗经过：今日（____）08:00在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中顺利，娩一活女婴（体重3400g，Apgar____分），胎盘胎膜完整，出血约300ml，生命体征平稳。术后安返病房，未排气，留置导尿通畅（色清，量约500ml）。查体：T36.8℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg；腹部切口敷料干洁，宫底平脐、质硬，双乳无泌乳，双下肢无水肿。辅助检查：术前Hb115g/L，WBC9.8×10⁹/L；术中血气分析正常。初步诊断：1.子宫下段剖宫产术后；2.瘢痕子宫；3.G2P2。诊疗计划：1.一级护理，禁食6小时后改流食，排气后过渡普食；2.心电监护、吸氧6小时；缩宫素20U静滴bid（促宫缩）；3.头孢呋辛钠1.5g静滴bid（预防感染，皮试阴性）；4.补液支持（维生素、电解质），观察子宫收缩、阴道流血、切口情况；5.术后24小时拔导尿管，指导早下床；新生儿早接触、早吸吮。（四）出院记录姓名：XXX，性别：女，年龄：30岁，住院号：XXX入院/出院日期：____~____（7天）入院诊断：1.G2P1，孕39⁺²周，头位；2.瘢痕子宫。诊疗经过：因瘢痕子宫入院，完善检查后行剖宫产术，术后予抗感染、促宫缩等治疗，恢复良好（子宫收缩佳、阴道流血少、切口Ⅰ/甲愈合，已排气排便，母乳喂养可），新生儿情况良好。出院诊断：1.子宫下段剖宫产术后；2.G2P2；3.瘢痕子宫。出院医嘱：1.禁性生活、盆浴6周，避免劳累；加强营养，继续母乳喂养；2.观察阴道流血，若多于月经量/腹痛发热及时就诊；3.产后42天返院复查（超声、血常规、盆底评估）；4.新生儿满月后儿保体检，按计划接种疫苗；5.避孕2年（建议工具避孕/短效避孕药）。四、常见误区与修正建议（一）婚育史遗漏关键信息错误：“孕1产1”修正：“孕1产1（2021年顺产一女，体重3200g，现体健）”（需包含分娩方式、时间、子女健康）。（二）孕周计算模糊错误：“停经2个月”修正：“LMP____，超声示CRL3.4cm，孕周10⁺¹周”（结合超声核对更准确）。（三）妇科检查描述笼统错误：“阴道有炎症”修正：“阴道黏膜充血，分泌物呈黄绿色脓性、有臭味，宫颈充血，见脓性分泌物自宫口流出”（结合具体体征）。（四）诊疗计划缺乏针对性错误：“对症治疗”修正：“予甲硝唑栓0.5g阴道上药qn×7天，口服甲硝唑片0.4gbid×7天（哺乳期暂停哺乳），停药3天复查白带”（明确药物、剂量