妇科中医病种诊疗实践指南

妇科中医病种诊疗实践指南中医妇科以整体观念与辨证论治为核心，紧扣女性“经、带、胎、产、乳”生理病理特点，在常见病、疑难病诊疗中兼具“调治本源、副作用小”的优势。本指南立足临床实践，梳理常见妇科病种的中医诊疗思路，为医师临床决策及患者居家调护提供实用参考。一、月经病类月经病以周期、经期、经量、经色、经质异常为主要表现，核心病机为肾-肝-脾功能失调，气血失和，冲任损伤。（一）月经不调指月经周期（先期、后期、先后无定期）、经期（过长、过短）、经量（过多、过少）异常，伴经色、经质改变。1.病因病机多因肾、肝、脾三脏功能失调：肾虚则封藏失司，肝郁则疏泄失常，脾虚则气血生化不足或统摄无权，最终导致冲任气血紊乱。2.辨证分型与诊疗肾虚型（含肾气虚、肾阴虚、肾阳虚）表现：周期紊乱，经量少/多，色淡质稀，伴腰酸膝软、头晕耳鸣。肾气虚兼神疲乏力，肾阴虚兼潮热盗汗，肾阳虚兼畏寒肢冷。治法：补肾调经。方药：肾气虚用固阴煎（人参、熟地、山药、山茱萸、远志、炙甘草、五味子、菟丝子）加减；肾阴虚用左归丸（熟地、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿胶、龟胶）合二至丸；肾阳虚用右归丸（熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子）加减。外治：艾灸关元、肾俞、三阴交，每周2-3次，温补肾气。调护：避免劳累，经期忌生冷，肾虚者可食黑豆、核桃等。肝郁型表现：周期先后不定，经量时多时少，经行乳房胀痛，胸闷胁痛，情绪抑郁。治法：疏肝理气调经。方药：逍遥散（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜）加减，肝郁化热加丹皮、栀子（丹栀逍遥散）。外治：耳穴压豆（肝、内分泌、皮质下），每日按压3-5次，疏肝解郁。调护：保持情绪舒畅，经期避免情志刺激，可饮玫瑰花茶。血热型（分实热、虚热）表现：经行先期，量多色深红，质稠。实热伴面红口干、溲黄便结；虚热伴潮热颧红、手足心热。治法：实热清热凉血，虚热养阴清热。方药：实热用清经散（丹皮、地骨皮、白芍、熟地、青蒿、黄柏、茯苓）；虚热用两地汤（生地、玄参、麦冬、阿胶、白芍、地骨皮）。外治：中药保留灌肠（生地、丹皮、赤芍等煎剂），经期后使用，清热凉血。调护：忌食辛辣燥热食物，实热者多食藕、梨，虚热者食银耳、百合。血瘀型表现：经行后期/先后无定，经量少色暗有块，腹痛拒按，血块排出后痛减。治法：活血化瘀调经。方药：桃红四物汤（桃仁、红花、当归、熟地、白芍、川芎）加减，寒凝血瘀加艾叶、小茴香，气滞血瘀加香附、郁金。外治：中药热敷下腹部（当归、川芎、乳香、没药等研末调敷），经期前3天开始，温通血脉。调护：经期避免受寒，可食山楂、玫瑰花，促进瘀血排出。（二）痛经经期或经行前后小腹疼痛，伴腰酸/其他不适，严重者影响生活质量。核心病机为“不通则痛”（实证：寒凝、气滞、血瘀）或“不荣则痛”（虚证：气血虚、肾虚），冲任胞宫气血阻滞或失于濡养。1.辨证分型与诊疗寒凝血瘀型表现：经前/经期小腹冷痛，得热痛减，经色暗有块，畏寒肢冷。治法：温经散寒，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤（小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂）加减，寒甚加艾叶、吴茱萸。外治：艾灸神阙、关元、三阴交，或中药足浴（艾叶、生姜、益母草煎水），经期前2天开始，温通胞宫。调护：经期注意保暖，忌食生冷，可饮红糖姜枣茶。气滞血瘀型表现：经前乳房胀痛，经期小腹胀痛拒按，经色暗有块，血块排出痛减，胸胁胀满。治法：理气活血，逐瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、香附、甘草）加减，胀痛甚加青皮、川楝子。外治：穴位贴敷（血竭、乳香、没药研末，贴于关元、三阴交），经期前1周使用。调护：避免情绪激动，经前适当运动（散步、瑜伽），疏解气滞。气血虚弱型表现：经期/经后小腹隐痛，喜按，经色淡质稀，神疲乏力，面色苍白。治法：益气养血，调经止痛。方药：黄芪建中汤（黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、饴糖）加减，血虚甚加当归、熟地。外治：艾灸足三里、脾俞、胃俞，补气血之源。调护：加强营养，多食红枣、黄芪炖鸡，经期避免劳累。肝肾亏虚型表现：经后小腹绵绵作痛，腰酸膝软，头晕耳鸣，经色淡暗。治法：补肾养肝，调经止痛。方药：调肝汤（当归、白芍、山茱萸、巴戟天、阿胶、山药、甘草）加减，阴虚加枸杞、女贞子，阳虚加杜仲、续断。外治：按摩肾俞、命门、太溪穴，每日1次，补肾强腰。调护：避免房劳，经期后食用黑芝麻、核桃，滋补肾肝。（三）闭经女子年逾16周岁月经未潮，或已行经又中断3个周期以上（排除妊娠）。核心病机为“虚者无血可下，实者经血不通”，涉及肾、肝、脾及血瘀、痰湿。1.辨证分型与诊疗肝肾不足型表现：年逾16未潮，或初潮晚、量少渐闭，腰酸腿软，头晕耳鸣，带下少。治法：补肾养肝调经。方药：归肾丸（熟地、山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞、杜仲、菟丝子）加减，阴虚加女贞子、旱莲草，阳虚加肉桂、附子。外治：耳穴埋针（肾、肝、内分泌），每周1次，调节冲任。调护：保证睡眠，多食黑芝麻、枸杞，避免过度节食。气血虚弱型表现：月经逐渐后延、量少色淡，终至闭经，神疲乏力，面色萎黄，心悸气短。治法：益气养血调经。方药：人参养荣汤（人参、黄芪、白术、茯苓、当归、熟地、白芍、陈皮、远志、五味子、炙甘草、生姜、大枣）加减，血虚甚加阿胶、鹿角胶。外治：艾灸气海、血海、足三里，补气生血。调护：增加营养，可食当归黄芪乌鸡汤，避免劳累。气滞血瘀型表现：月经骤停，或经来腹痛拒按，经色暗有块，精神抑郁，胸胁胀痛。治法：理气活血，祛瘀通经。方药：血府逐瘀汤（桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草）加减，气滞甚加香附、郁金，血瘀甚加三棱、莪术。外治：中药保留灌肠（桃仁、红花、三棱、莪术等煎剂），每周2次，化瘀通经。调护：保持心情舒畅，适当运动（慢跑、太极拳），疏解气滞。痰湿阻滞型表现：月经停闭，形体肥胖，胸胁满闷，带下量多，苔白腻。治法：化痰燥湿，活血通经。方药：苍附导痰丸（苍术、香附、陈皮、茯苓、半夏、南星、枳壳、神曲、生姜、甘草）合佛手散（当归、川芎）加减，湿甚加泽泻、薏苡仁，痰甚加白芥子、莱菔子。外治：穴位埋线（三阴交、丰隆、足三里），调节脾胃痰湿。调护：控制体重，饮食清淡，多食茯苓、薏米，避免肥甘厚味。二、带下病带下量明显增多，色、质、气味异常，或伴全身/局部症状（如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等可参考）。核心病机为湿邪为患，涉及脾、肾、肝，脾虚失运、肾虚失固、肝郁化火，致湿热、寒湿、痰湿阻滞任带。（一）辨证分型与诊疗脾虚湿盛型表现：带下量多，色白质稀无臭，伴神疲乏力、纳少便溏、面色萎黄。治法：健脾益气，升阳除湿。方药：完带汤（白术、山药、人参、白芍、车前子、苍术、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡）加减，湿甚加茯苓、薏苡仁，脾虚甚加黄芪、莲子肉。外治：中药熏洗（蛇床子、苦参、黄柏、白鲜皮煎水），每日1次，燥湿止带。调护：饮食清淡，多食山药、芡实，避免生冷油腻，注意外阴清洁。肾阳虚型表现：带下量多，色白清冷、质稀如水，伴腰酸如折、畏寒肢冷、小便清长。治法：温肾培元，固涩止带。方药：内补丸（鹿茸、菟丝子、潼蒺藜、黄芪、肉桂、桑螵蛸、肉苁蓉、制附子、白蒺藜、紫菀）加减，寒甚加艾叶、补骨脂，带多不止加金樱子、芡实。外治：艾灸关元、肾俞、命门，温补肾阳。调护：注意保暖，经期后食用羊肉、韭菜，避免房劳过度。阴虚夹湿型表现：带下量多，色黄/赤白相兼、质稠有臭，伴阴部灼热、头晕耳鸣、五心烦热。治法：滋阴益肾，清热祛湿。方药：知柏地黄丸（知母、黄柏、熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻）加芡实、金樱子，湿热甚加茵陈、栀子。外治：中药保留灌肠（生地、丹皮、黄柏、苦参等煎剂），清热滋阴。调护：忌食辛辣燥热，多食鸭肉、百合，保持外阴干燥。湿热下注型表现：带下量多，色黄质稠、有臭味，或伴阴部瘙痒、口苦咽干、小便短赤。治法：清热利湿止带。方药：止带方（猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、栀子、牛膝）加减，热毒盛加蒲公英、败酱草，瘙痒加白鲜皮、蛇床子。外治：中药坐浴（黄柏、苦参、蛇床子、地肤子煎水），每日1次，清热燥湿。调护：经期、产后注意卫生，避免盆浴，穿棉质内裤，饮食忌辛辣。三、妊娠病类妊娠病以“胎元正常，治病与安胎并举”为原则，核心病机为冲气上逆、胎元不固，涉及脾胃、肝肾、气血。（一）妊娠恶阻妊娠早期恶心呕吐，头晕倦怠，甚至食入即吐（孕吐），严重者影响营养摄入。核心病机为冲气上逆，胃失和降，分脾胃虚弱、肝胃不和。1.辨证分型与诊疗脾胃虚弱型表现：妊娠恶心呕吐，食入即吐，口淡无味，神疲思睡，舌淡苔白。治法：健脾和胃，降逆止呕。方药：香砂六君子汤（木香、砂仁、人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏）加减，呕吐甚加生姜、竹茹，气虚甚加黄芪、山药。外治：穴位按摩（内关、足三里、中脘），每日3次，每次10分钟，和胃止呕。调护：饮食清淡易消化，少食多餐，可食生姜片、苏打饼干，避免油腻。肝胃不和型表现：妊娠呕吐酸水/苦水，胸胁胀满，嗳气叹息，口苦咽干，舌红苔黄。治法：清肝和胃，降逆止呕。方药：橘皮竹茹汤（橘皮、竹茹、大枣、生姜、甘草、人参）加黄连、苏叶，肝火旺加黄芩、栀子，胸胁胀甚加柴胡、白芍。外治：耳穴压豆（肝、胃、神门），每日按压，疏肝和胃。调护：保持情绪舒畅，避免精神刺激，可饮菊花茶、柠檬水，降肝火。（二）胎动不安妊娠期间腰酸腹痛、小腹下坠，或阴道少量流血（流产征兆）。核心病机为冲任不固，胎失所系，分肾虚、气血虚弱、血热、血瘀。1.辨证分型与诊疗肾虚型表现：妊娠期腰酸腹痛，胎动下坠，或伴阴道少量流血（色暗），头晕耳鸣，小便频数。治法：补肾健脾，益气安胎。方药：寿胎丸（菟丝子、桑寄生、续断、阿胶）加党参、白术，阳虚加杜仲、鹿角霜，阴虚加熟地、山茱萸。外治：艾灸关元、肾俞、命门，温补肾气安胎。调护：绝对卧床休息，避免劳累，禁房事，多食核桃、黑芝麻，补肾安胎。气血虚弱型表现：妊娠期小腹隐痛、下坠，伴阴道少量流血（色淡质稀），神疲乏力，心悸气短。治法：补气养血，固肾安胎。方药：胎元饮（人参、白术、炙甘草、当归、白芍、熟地、杜仲、陈皮）加减，血虚甚加阿胶、枸杞，气虚甚加黄芪、山药。外治：艾灸足三里、脾俞、气海，补气养血。调护：加强营养，多食红枣、桂圆，保持心情平静，避免思虑过度。血热型表现：妊娠期阴道少量流血（色红质稠），腰酸腹痛，心烦不安，口干咽燥。治法：清热凉血，固冲安胎。方药：保阴煎（生地、熟地、黄芩、黄柏、白芍、山药、续断、甘草）加苎麻根、阿胶，血热甚加栀子、丹皮。外治：中药冷敷下腹部（生地、黄芩、黄柏煎汁冷敷），清热安胎。调护：忌食辛辣燥热，多食梨、藕，保持大便通畅，避免情绪激动。血瘀型表现：妊娠期跌仆闪挫后，小腹刺痛，阴道少量流血（色暗有块），舌有瘀点。治法：活血消癥，补肾安胎。方药：桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍）加菟丝子、桑寄生，瘀血甚加三七、蒲黄。