医院病历档案管理工作规程

医院病历档案管理工作规程病历档案作为医疗活动的原始记录载体，承载着患者诊疗过程的核心信息，是医疗质量追溯、医学科研开展、医疗纠纷处置的重要依据。规范病历档案管理工作，对保障医疗安全、提升管理效能、维护医患权益具有关键意义。本规程结合医疗行业规范与档案管理要求，从全流程角度明确病历档案管理的操作标准与质量要求，供医院各部门参照执行。一、病历档案的收集与交接（一）收集范围病历档案收集涵盖住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、医嘱单、护理记录等）、门诊病历（含初诊、复诊记录、处方笺、检验/检查申请单及报告）、急诊病历（含抢救记录、临时医嘱、急诊检验报告），以及与诊疗相关的知情同意书、输血记录、病理报告、医学影像资料（纸质报告及电子文件）等配套材料。（二）收集时限1.住院病历：患者出院（或死亡）后，经主管医师、护士长审核确认完整性，3个工作日内由科室指定专人移交档案管理部门；特殊病例（如多学科联合诊疗、疑难病例）可延长至5个工作日，但需提前报备说明。2.门诊/急诊病历：实行“即时收集”原则，医师接诊后完成记录并签字，当日由分诊台或科室文员统一整理，次日移交档案管理部门；电子门诊病历随诊疗结束同步归档至电子档案系统。（三）交接流程档案管理人员与科室移交人需双人核对病历份数、页码完整性、签字盖章情况，填写《病历档案交接登记表》（含患者姓名、病历号、移交日期、份数、缺损情况等），双方签字确认后完成交接。若发现病历缺页、签字不全等问题，当场退回科室限期补正，补正后重新交接。二、病历档案的整理与归档（一）分类整理按“患者身份—诊疗类型—时间顺序”三级分类：一级分类：区分住院、门诊、急诊病历；二级分类：住院病历按科室（如内科、外科）、门诊/急诊按就诊科室或病种（如心血管、呼吸）；三级分类：按患者就诊日期或住院周期排序。每份病历需按“首页→入院记录→病程记录→检查检验报告→医嘱单→护理记录→出院记录→其他附件”的逻辑顺序整理，确保诊疗过程的连贯性。（二）编号与索引采用“病历号+年份+科室代码”组合编号（如“M____”，M为门诊、Z为住院），并建立电子索引库，包含患者姓名、性别、年龄、病历号、就诊日期、主要诊断、归档日期等核心字段，支持多条件检索（如按姓名、诊断、日期范围查询）。（三）归档审核档案管理人员需逐份审核病历完整性：纸质病历：检查页码连续性、签字盖章有效性、报告粘贴规范性；发现缺项时，向原科室发出《病历补正通知书》，要求5个工作日内补全，补正后重新审核归档。三、病历档案的存储管理（一）物理存储1.库房要求：档案库房需独立设置，配备恒温恒湿设备（温度14-24℃，湿度45%-60%）、防火（烟感报警器、灭火器）、防虫（防虫药剂、定期通风）、防盗（门禁系统、监控设备）设施；2.存放方式：纸质病历入柜存放，档案柜需离地10cm、离墙5cm，按编号顺序排列，柜内放置除湿盒、防虫包；3.备份管理：重要纸质病历（如手术记录、死亡病例）需扫描生成电子副本，与纸质版同步保存。（二）电子存储1.系统架构：采用“本地服务器+云端备份”双存储模式，服务器部署防火墙、入侵检测系统，数据传输全程加密（如SSL/TLS协议）；2.权限管理：设置“管理员（全权限）、医师（本科室病历查阅）、科研人员（脱敏病历查阅）、患者（本人病历查阅）”四级权限，操作留痕（记录访问时间、人员、操作内容）；3.备份策略：每日增量备份，每周全量备份，备份数据异地存放（距离主服务器≥50公里），每季度进行数据恢复演练，确保灾难恢复能力。四、病历档案的利用与借阅（一）利用范围病历档案仅限以下场景使用：医疗活动：复诊参考、多学科会诊、病例讨论；科研教学：匿名化（脱敏）病历用于临床研究、教学案例；法律事务：医疗纠纷取证、医保稽核、公检法调阅；患者本人：查询个人诊疗记录（需凭有效证件）。（二）借阅流程1.内部借阅：医师/科研人员填写《病历借阅申请表》，经科室主任审批后，到档案管理部门办理借阅，借阅期限≤7个工作日，到期需续借的提前1个工作日申请；2.外部调阅：公检法、医保部门等需出具单位介绍信、经办人证件，经医院分管领导审批后，由档案管理人员陪同查阅，原则上不借出，确需借出的需签订《保密协议》并限期归还；3.电子查阅：授权人员通过医院内网登录电子病历系统，按权限范围在线查阅，系统自动记录操作日志。（三）归还与核查借阅人归还病历时，档案管理人员需检查病历完整性（纸质病历无缺页、污损，电子病历无篡改痕迹），核对无误后在《借阅登记表》标注“已归还”，若发现损坏、丢失，按《病历档案赔偿及追责办法》处理。五、安全与保密管理（一）访问控制纸质病历：库房实行“双人双锁”管理，非工作时间禁止进入；电子病历：设置登录密码、动态口令（如短信验证），超时自动锁屏；敏感信息保护：患者隐私信息（如身份证号、家庭住址、诊疗细节）需加密存储，科研使用时需去除可识别身份信息（如姓名、病历号替换为随机编码）。（二）数据备份与容灾每日对电子病历数据进行增量备份，每周全量备份，备份介质（如磁带、硬盘）异地保管；制定《病历档案灾备预案》，明确火灾、水灾、系统崩溃等突发情况下的应急流程，每半年开展一次灾备演练。（三）保密教育与追责定期组织档案管理人员、医护人员开展保密培训，签订《保密责任书》；若发生病历信息泄露（如违规借阅、系统漏洞），按情节轻重追究当事人责任，涉及违法的移交司法机关。六、质量控制与监督（一）日常检查档案管理部门每月抽查10%的在架病历（含纸质、电子），检查完整性、规范性、存储环境合规性，填写《病历档案质量检查表》，发现问题立即整改。（二）专项督查每季度开展一次专项督查，重点检查：病历收集及时性（科室移交是否超期）；归档质量（缺项率、签字完整率）；借阅管理（违规借阅次数、归还及时率）；安全防护（库房温湿度、电子系统漏洞）。（三）考核与改进将病历管理质量纳入科室绩效考核（权重≥5%），对连续3次考核优秀的科室予以表彰，对存在问题的科室下达《整改通知书》，限期整改并跟踪复查。七、人员管理与培训（一）岗位资质档案管理人员需具备医学或档案学相关专业背景，持有《档案专业技术资格证书》，熟悉医疗行业规范（如《病历书写基本规范》）、信息安全管理（如《网络安全法》）。（二）培训体系新员工入职：开展“病历管理流程+保密制度”专项培训，考核合格后方可上岗；在职培训：每半年组织一次业务培训，内容包括档案数字化技术、电子病历系统操作、隐私保护法规（如《个人信息保护法》）；应急演练：每年开展一次“病历丢失/泄露”应急演练，提升处置能力。八、制度建设与持续改进（一）制度完善制定《病历档案管理制度》《电子病历归档规范》《病历借阅管理办法》等配套制度，明确各部门职责（临床科室负责病历书写，信息科负责系统维护，档案科负责全流程管理）。（二）流程优化每年度召开“病历管理专题会”，收集临床科室、患者的反馈意见，结合医疗政策变化（如DRG付费改革、电子病历评级）优化管理流程，如简化借阅审批环节、升级电子档案检索功能。（三）技术升级跟踪档案管理新技术（如区块链存证、AI辅助质控），适时引入电子