急诊左心衰治疗流程及规范操作流程

左心衰竭急性发作（急性左心衰）是急诊领域常见的急危重症，以肺循环淤血和心排血量骤降为核心病理生理改变，若未及时规范处置，短时间内可进展为心源性休克甚至多器官功能衰竭。掌握科学的治疗流程与规范操作细节，是改善患者预后的关键。一、急诊左心衰的快速识别与评估（一）临床表现快速识别重点关注呼吸困难的性质与进展：劳力性呼吸困难突然加重、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸（需垫高枕头或端坐位方可缓解），或直接进展为急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰、呼吸窘迫）。伴随症状需警惕低灌注表现，如乏力、头晕、肢端湿冷、尿量减少（＜30ml/h）。体征方面，双肺底可闻及湿啰音（随病情进展向上蔓延至全肺），心尖部常闻及舒张期奔马律（S₃或S₄奔马律），部分患者伴颈静脉怒张、肝大等右心受累征象。（二）辅助检查的急诊优先级1.心电图（ECG）：快速排除急性心肌梗死（ST段抬高/压低）、严重心律失常（如室速、房颤伴快速心室率）。2.床旁胸片：观察肺淤血（肺门影增大、KerleyB线）、肺水肿（“蝶翼征”）及心脏大小，鉴别非心源性呼吸困难（如气胸、肺炎）。3.BNP/NT-proBNP：心源性呼吸困难的重要鉴别指标——若BNP＜100pg/ml基本除外心源性，＞500pg/ml高度提示；慢性心衰急性加重时，NT-proBNP＞125pg/ml需警惕。4.血气分析/指脉氧：评估氧合（PaO₂、SpO₂）、酸碱状态（pH、乳酸），判断呼吸衰竭类型。5.床旁超声（POCUS）：快速评估左室收缩/舒张功能、瓣膜病变（如二尖瓣反流）、心包积液，辅助鉴别“假性心衰”（如肺栓塞、心包填塞）。二、急诊治疗核心流程：从紧急处置到病因干预（一）初始紧急处置：争分夺秒稳定循环与呼吸1.体位管理：立即让患者取半卧位或端坐位，双腿下垂，减少回心血量（降低心脏前负荷），同时放松衣物以利呼吸。2.氧疗与呼吸支持：高流量吸氧（6-8L/min鼻导管），若SpO₂＜90%，改用面罩吸氧（氧浓度50%-100%）。无创通气（BiPAP/CPAP）：适用于呼吸窘迫、氧合差且无禁忌者，设置IPAP10-20cmH₂O、EPAP5-10cmH₂O，通过正压通气改善氧合、降低呼吸肌做功。气管插管+有创通气：当患者出现呼吸抑制、意识障碍、无创通气无效时，紧急气管插管，采用小潮气量（6-8ml/kg）+适当PEEP（5-10cmH₂O）的通气策略，避免过度通气加重循环抑制。3.生命体征监护：持续监测心率、血压、SpO₂、呼吸频率，必要时建立有创动脉压监测（使用血管活性药物时），留置导尿监测每小时尿量（评估容量状态）。（二）药物治疗：阶梯化、个体化选择1.利尿剂：“容量减负”的一线选择首选袢利尿剂（呋塞米），常规剂量20-40mg静脉注射（2分钟内缓慢推注）。若30分钟内无明显利尿反应（尿量＜100ml），可加倍剂量（40-80mg）重复，或联合噻嗪类（如氢氯噻嗪）/醛固酮拮抗剂（如螺内酯，肾功能不全时慎用）。注意：密切监测电解质（尤其低钾、低钠），避免过度利尿导致低血容量、低血压；利尿剂抵抗者（如慢性心衰急性加重），可尽早启动超滤治疗。2.血管扩张剂：降低心脏前后负荷硝普钠：适用于收缩压＞110mmHg者，起始剂量0.3μg/（kg·min）静脉泵入，每5-10分钟增加0.5μg/（kg·min），目标使收缩压下降10%-20%（慢性心衰）或20%-30%（急性肺水肿），最大剂量不超过5μg/（kg·min），用药不超过72小时（避免氰化物中毒）。硝酸酯类（硝酸甘油/硝酸异山梨酯）：收缩压＞90mmHg时使用，硝酸甘油起始5-10μg/min泵入，每5-10分钟增加5-10μg/min，至症状缓解或收缩压下降10%-15%。禁忌：低血压（收缩压＜90mmHg）、肥厚型梗阻性心肌病、重度瓣膜狭窄（二尖瓣/主动脉瓣）；用药中每15分钟监测血压，避免过度降压导致组织灌注不足。3.正性肌力药物：改善心输出量多巴胺：小剂量（2-5μg/（kg·min））扩张肾动脉改善利尿，中剂量（5-10μg/（kg·min））增强心肌收缩力，适用于血压偏低（90-100mmHg）、伴低灌注者。多巴酚丁胺：2-20μg/（kg·min）泵入，通过β₁受体增强心肌收缩力，改善心输出量，适用于低排血量综合征（心率偏慢、无明显心律失常者）。左西孟旦：新型钙增敏剂，负荷剂量12μg/kg静脉推注（10分钟），后0.1μg/（kg·min）泵入，可改善心肌收缩力同时扩张血管，适用于严重心衰伴低血压或对传统正性肌力药反应差者，注意监测室性心律失常。4.镇静与镇痛：缓解焦虑、减轻心脏负荷吗啡：3-5mg静脉注射（缓慢推注，时间＞5分钟），必要时15分钟后重复，可减轻焦虑、抑制交感兴奋、扩张外周血管。禁忌：COPD伴呼吸衰竭、低血压、心动过缓、昏迷者；替代方案可选地西泮5-10mg静脉注射（镇痛效果较弱）。5.其他药物：支气管痉挛与心律失常管理氨茶碱：解除支气管痉挛、增强心肌收缩力，适用于伴支气管痉挛或对利尿剂/血管扩张剂反应差者，负荷剂量5mg/kg（30分钟内静脉滴注），维持剂量0.5mg/（kg·h），注意监测心律失常（尤其快速性房颤者）。（三）非药物治疗：补充药物治疗的局限1.超滤治疗：对利尿剂抵抗、容量负荷过重（水肿明显、肺淤血顽固）、肾功能进行性恶化者，24-48小时内启动超滤，通过体外循环清除多余体液，改善心功能。2.主动脉内球囊反搏（IABP）：适用于心源性休克（收缩压＜90mmHg、尿量＜30ml/h、肢冷）、伴严重心肌缺血或瓣膜反流者，通过舒张期球囊充气增加冠脉灌注，收缩期放气降低心脏后负荷，为后续治疗（如PCI、瓣膜手术）争取时间。3.电复律/临时起搏：快速性心律失常（如房颤伴心室率＞150次/分）药物控制不佳时，同步电复律（能量100-200J）；心动过缓（心率＜50次/分）导致心衰加重时，临时起搏提升心率。（四）病因与诱因处理：从“对症”到“对因”急性冠脉综合征：急诊行cTnI/cTnT检查，确诊后立即启动再灌注治疗（溶栓或PCI），开通罪犯血管。心律失常：室速/室颤立即电除颤；房颤伴快速心室率，优先β受体阻滞剂（美托洛尔1-5mg静脉注射）或洋地黄（西地兰0.2-0.4mg静脉注射）控制心率。感染：尽早留取病原学标本，经验性使用广谱抗生素（如头孢三代+喹诺酮类）。高血压急症：强化降压（硝普钠联合利尿剂），目标收缩压降至110-130mmHg（慢性心衰者）或100-120mmHg（急性肺水肿者）。三、规范操作的关键细节：动态评估与个体化调整（一）“容量-压力-灌注”三角的动态平衡每15-30分钟评估：容量：肺部啰音范围、水肿程度、尿量；压力：血压、心率、颈静脉充盈度；灌注：肢端温度、乳酸水平、意识状态。根据平衡状态调整治疗：容量过负荷→加强利尿/超滤；血压高→加用血管扩张剂；低灌注→调整正性肌力药物或启动IABP。（二）药物相互作用与特殊人群管理药物相互作用：利尿剂与ACEI联用时，需谨慎补钾（避免高钾血症）；正性肌力药物（多巴酚丁胺）与β受体阻滞剂联用时，需暂停口服β受体阻滞剂，待病情稳定后重启。特殊人群：老年患者：利尿剂、血管扩张剂从小剂量开始，避免过度降压/利尿；肾功能不全：选用袢利尿剂（呋塞米剂量加倍），避免噻嗪类，必要时超滤；妊娠患者：优先利尿剂（呋塞米）、硝酸酯类，避免ACEI/ARB（致畸），正性肌力药可选多巴酚丁胺。四、后续管理与转归评估：从急诊抢救到长期预后（一）病情稳定后的药物过渡静脉利尿剂→口服利尿剂（呋塞米20-40mg/d）；静脉血管扩张剂→口服ACEI（如依那普利5-10mgbid）、β受体阻滞剂（美托洛尔12.5-25mgbid），逐步滴定剂量至目标心率（55-60次/分）和血压（收缩压100-120mmHg）。（二）出院前评估与患者教育功能评估：6分钟步行试验（评估运动耐量，预测再住院风险）；结构评估：超声心动图（评估LVEF、心脏结构）；患者教育：限盐（＜3g/d）、体重监测（每日称重，波动＞2kg提示容量变化）、药物依从性（强调β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂的长期必要性）。（三）随访与预警出院后1-2周复诊，调整药物剂量；教会患