(2025年)病案首页填写规范考试试题及答案

(2025年)病案首页填写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者张三，身份证姓名为“张叁”，住院期间病历记录姓名为“张三”，病案首页“姓名”栏应填写：A.张三（备注身份证名）B.张叁C.张三D.张叁（括号注明“曾用名张三”）答案：B2.下列关于主要诊断选择的描述，错误的是：A.对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要诊断B.患者因“急性阑尾炎”入院，住院期间发现“高血压3级”，主要诊断应为急性阑尾炎C.分娩病例以“单胎活产”为主要诊断时，需同时填写妊娠并发症D.肿瘤患者因化疗入院，主要诊断应为“恶性肿瘤化学治疗”答案：C3.手术操作编码中，“经腹腔镜胆囊切除术”的主导词应选择：A.切除B.胆囊C.腹腔镜D.胆囊切除术答案：A4.患者住院期间行“冠状动脉搭桥术”，手术记录显示手术开始时间为9:00，结束时间为13:30，病案首页“手术/操作日期”应填写：A.9:00所在日期B.13:30所在日期C.手术当日日期D.需同时填写开始与结束日期答案：C5.新生儿出生体重填写要求为：A.精确到10克B.精确到50克C.精确到100克D.精确到500克答案：A6.患者因“2型糖尿病”入院，住院期间出现“糖尿病肾病”急性加重，出院时主要诊断应为：A.2型糖尿病B.糖尿病肾病C.2型糖尿病伴糖尿病肾病D.糖尿病肾病（急性加重）答案：C7.下列哪项不属于“离院方式”的分类：A.医嘱离院B.转外院C.死亡D.自动出院（未达出院标准）答案：D8.手术切口类别“Ⅰ类”指：A.清洁切口，无炎症且未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道B.清洁-污染切口，进入呼吸道但无感染C.污染切口，有急性炎症或开放性创伤D.感染切口，已化脓答案：A9.患者住院号为“20250001”，病案首页“住院号”栏应填写：A.20250001B.2025-0001C.0001（医院内部短号）D.空（由病案室补填）答案：A10.下列关于“门（急）诊诊断”填写的描述，正确的是：A.仅填写本次入院的直接原因诊断B.需填写所有门诊就诊过的诊断C.未确诊时填写“待查”并注明可疑方向D.与出院诊断完全一致时可空项答案：C11.患者因“股骨颈骨折”入院，行“人工全髋关节置换术”，术后出现“下肢深静脉血栓”，主要诊断应为：A.股骨颈骨折B.人工全髋关节置换术后C.下肢深静脉血栓D.股骨颈骨折（手术原因）答案：A12.手术操作编码中，“经皮冠状动脉球囊扩张术”的编码主导词是：A.扩张B.冠状动脉C.球囊D.经皮答案：A13.住院费用中“药费”不包括：A.西药费B.中成药费C.中草药费D.消毒药品费答案：D14.下列关于“新生儿出生缺陷”填写的描述，错误的是：A.需填写具体缺陷名称及ICD-10编码B.无缺陷时填写“无”C.多部位缺陷需全部列出D.疑似缺陷但未确诊时可不填写答案：D15.患者住院期间由呼吸科转入心内科，“转入科别”应填写：A.呼吸科B.心内科C.首次入院科别D.最后一次转入科别答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.主要诊断选择的“总则”包括：A.对健康危害最大B.花费医疗资源最多C.住院时间最长D.患者最关注的症状答案：ABC2.手术/操作记录需包含的内容有：A.手术者及助手姓名B.麻醉方式C.手术步骤D.术中出血量答案：ABCD3.下列情况中，主要诊断应选择“其他诊断”的有：A.患者因“肺炎”入院，发现“肺癌”并手术治疗B.患者因“高血压”入院，住院期间治疗“急性心肌梗死”C.患者因“胆囊结石”入院，术中发现“胃癌”并活检D.患者因“糖尿病”入院，调整血糖后出院答案：BC4.住院费用“分类”需填写的项目包括：A.床位费B.检查费C.护理费D.膳食费答案：ABC5.下列关于“身份证号”填写的要求，正确的是：A.18位完整号码B.无身份证时填写户口本号C.未成年人可填写监护人身份证号D.港澳台居民填写通行证号码答案：ABD6.手术切口愈合等级“甲”级指：A.愈合优良B.无不良反应C.轻微红肿但无渗液D.拆线后无感染答案：ABD7.新生儿“出生体重”填写需注意：A.双胎分别填写各自体重B.极低出生体重儿（＜1500g）需标注C.体重单位为“克”D.未测量时填写“未测”答案：ABC8.下列属于“其他诊断”的有：A.入院前已存在的慢性疾病B.住院期间新发的并发症C.与主要诊断无关的伴随疾病D.本次住院未治疗的疾病答案：ABCD9.手术操作编码的“时间范围”包括：A.住院期间完成的手术B.入院前24小时内的急诊手术C.出院后72小时内的延续性操作D.麻醉开始至手术结束的全过程答案：ABD10.下列关于“离院方式”填写的描述，正确的是：A.“医嘱离院”指经医生评估符合出院标准B.“转外院”需填写转入医院名称C.“死亡”需注明死亡地点（病房/手术室等）D.“其他”指上述未涵盖的特殊情况答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.患者姓名与身份证不一致时，以病历记录姓名为准。（×）2.主要诊断必须是本次住院的核心治疗对象。（√）3.手术操作编码中，“探查术”需单独编码，不与后续治疗性手术合并。（√）4.新生儿“胎次”指母亲妊娠次数，“产次”指活产次数。（√）5.住院费用“合计”需等于各分项费用之和，允许±1元误差。（×）6.门（急）诊诊断未确诊时，可填写“发热待查”“腹痛待查”等。（√）7.手术切口类别“Ⅱ类”包括进入消化道但无明显污染的切口。（√）8.离院方式“自动出院”需注明“患者要求出院，后果自负”等记录。（√）9.肿瘤患者因放疗入院，主要诊断应为“恶性肿瘤放射治疗”。（√）10.住院号重复时，可在原号码后加“-1”“-2”等区分。（√）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述主要诊断选择的“优先原则”。答案：①对患者健康危害最大的疾病优先；②消耗医疗资源最多的疾病优先；③住院时间最长的疾病优先；④手术治疗的疾病优先于非手术治疗的疾病；⑤已治疾病优先于未治疾病；⑥急性疾病优先于慢性疾病（除非慢性疾病急性加重且为主要治疗对象）。2.手术操作编码时，“操作目的”对编码选择有何影响？举例说明。答案：操作目的不同，编码可能不同。例如：以“诊断”为目的的“腹腔镜胆囊探查术”编码为Z47.0（诊断性操作）；以“治疗”为目的的“腹腔镜胆囊切除术”编码为K81.5（治疗性手术）。需根据病历中记录的“操作意图”选择主导词和编码。3.住院费用填写的“四性要求”是什么？答案：①真实性：费用与实际发生一致；②完整性：涵盖所有医疗收费项目；③准确性：分类符合医保/医院收费标准；④逻辑性：合计费用等于各分项之和（允许0误差）。4.新生儿病案首页“出生情况”需填写哪些内容？答案：①出生体重（精确到10克）；②胎龄（周数，如“39+2周”）；③分娩方式（顺产/剖宫产等）；④出生缺陷（具体名称及编码）；⑤Apgar评分（1分钟/5分钟）；⑥窒息程度（无/轻度/重度）。5.简述“其他诊断”的填写范围及注意事项。答案：范围：①入院前已存在的伴随疾病；②住院期间新发的并发症；③与主要诊断无关但需记录的疾病；④本次住院未治疗但对健康有影响的疾病。注意事项：①按重要性排序（从严重到轻微）；②避免重复填写（如“高血压”与“高血压3级”）；③未确诊的“待查”诊断需注明可疑方向（如“腹痛待查：急性阑尾炎？”）；④最多填写10个诊断（超过时选择对费用/编码影响最大的）。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者李芳，女，65岁，因“突发胸痛3小时”入院。急诊查心电图提示“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，肌钙蛋白升高，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。入院后2小时行“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：左前降支球囊扩张+支架植入术”，术后生命体征平稳，住院7天出院。既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服二甲双胍。问题：1.确定主要诊断及编码（ICD-10）。2.填写手术操作名称及编码（ICD-9-CM-3）。3.“其他诊断”应包含哪些内容？答案：1.主要诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），编码I21.0（ST段抬高型心肌梗死，前壁）。2.手术操作名称：经皮冠状动脉球囊扩张+支架植入术（左前降支），编码00.66（冠状动脉内支架置入术）+00.65（冠状动脉球囊扩张术）。3.其他诊断：2型糖尿病（E11.9）。案例2：患者王强，男，3岁，因“发热伴咳嗽5天，加重1天”入院。查体：T39.5℃，呼吸35次/分，双肺可闻及细湿啰音。胸片提示“支气管肺炎”。入院诊断“支气管肺炎”，给予头孢曲松抗感染、布洛芬退热等治疗。住院第3天，患儿出现抽搐1次（约30秒）