2025年版病例分析试题及答案

2025年版病例分析试题及答案患者女性，52岁，因“反复乏力、尿黄2月，加重伴皮肤瘙痒1周”就诊。2月前无明显诱因出现乏力，以活动后为著，伴尿色加深如浓茶，无发热、腹痛、陶土样便，未予重视。1月前于社区医院查肝功能：ALT480U/L（参考值0-40），AST320U/L（0-40），TBil89μmol/L（3.4-20.5），DBil58μmol/L（0-6.8），当地予“复方甘草酸苷”静脉滴注2周，ALT降至260U/L，AST180U/L，TBil65μmol/L，患者自行停药。近1周乏力加重，爬2层楼即需休息，尿黄进一步加深，出现全身皮肤瘙痒，夜间明显，抓痕多处，伴食欲减退（食量减少1/3），无恶心呕吐、腹胀腹泻，无眼干、关节痛（否认长期眼干、口干史）。既往史：5年前诊断“干燥综合征”，规律服用羟氯喹0.2gbid（近3月未自行调整剂量）；否认高血压、糖尿病、肝炎病史；否认输血史；近3月因“失眠”自行服用中药偏方（具体成分不详，含“首乌藤、黄精”等），每日1剂，已服用45天。个人史：不饮酒，无吸烟史，否认毒物接触史。月经史：绝经2年，无异常阴道出血。体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。神志清，精神软，全身皮肤巩膜中度黄染，可见散在抓痕，无瘀点瘀斑；未见肝掌、蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝肋下2cm可触及，质韧，边缘钝，有轻压痛，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性；双下肢无水肿；神经系统查体无异常。辅助检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N62%，Hb125g/L，PLT189×10⁹/L；肝功能：ALT890U/L，AST720U/L，TBil156μmol/L，DBil102μmol/L，IBil54μmol/L，ALP420U/L（35-135），GGT580U/L（7-45），ALB38g/L（35-55），GLO32g/L（20-30），A/G1.19（1.2-2.5）；肾功能：BUN4.2mmol/L，Cr68μmol/L；凝血功能：PT14.2s（11-14），INR1.1；免疫球蛋白：IgG22g/L（7-16），IgA2.1g/L（0.7-4.0），IgM1.8g/L（0.4-2.3）；自身抗体：ANA1:1000（核颗粒型），抗平滑肌抗体（SMA）阳性（1:80），抗线粒体抗体（AMA）阴性，抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）阴性；肝炎病毒标志物：HBsAg阴性，抗-HBs阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阴性，抗-HBc阴性；抗-HCV阴性；抗-HEVIgM阴性；EBV-DNA、CMV-DNA阴性；腹部超声：肝脏大小正常，包膜欠光滑，实质回声增粗、分布不均，肝内胆管无扩张，门静脉内径1.0cm；胆囊大小正常，壁不厚，腔内未见结石；脾脏不大；MRCP：肝内外胆管未见扩张、结石及占位，胆囊形态正常；肝脏弹性成像（FibroScan）：CAP285dB/m（提示中度脂肪变），E值8.2kPa（F2-F3期）。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。3.为明确诊断，需进一步完善哪些检查？4.请制定该患者的治疗方案。答案：1.初步诊断及依据（1）自身免疫性肝炎（AIH）活动期（II型？需结合肝活检）依据：①中年女性，慢性病程，表现为乏力、尿黄，肝功能以ALT/AST升高为主，伴GGT/ALP轻中度升高；②免疫球蛋白IgG显著升高（22g/L）；③自身抗体阳性：ANA1:1000（核颗粒型）、SMA阳性（1:80），符合AIH血清学特征（AIH-1型以ANA/SMA阳性为特征）；④合并干燥综合征（自身免疫性疾病背景），支持自身免疫性肝病诊断；⑤肝脏弹性成像提示肝纤维化（F2-F3期），符合慢性肝损伤表现。（2）药物性肝损伤（DILI），可能为肝细胞损伤型合并胆汁淤积型依据：①近3月有明确中药（含首乌藤、黄精）服用史，何首乌类中药已被证实可引起肝损伤（主要成分为蒽醌类，可能诱导免疫反应或直接毒性）；②用药后2月出现肝功能异常，停药（自行停用静脉保肝药但未停中药）后指标未持续下降，反而近期加重（ALT从480升至890，TBil从89升至156），符合DILI的“时间相关性”；③排除病毒性肝炎（甲乙丙戊型病毒标志物均阴性）、酒精性肝病（无饮酒史）、胆道梗阻（MRCP未见胆管扩张）等其他病因；④肝功能表现为ALT/AST显著升高（R值=（ALT/ULN）/(ALP/ULN)=(890/40)/(420/135)=22.25/3.11≈7.16>5，符合肝细胞损伤型，但同时ALP/GGT升高（>2倍ULN），存在胆汁淤积成分，属混合型）。（3）干燥综合征（稳定期？）依据：5年前明确诊断，目前无眼干、关节痛等活动期表现，羟氯喹规律服用（近3月未调整剂量），无其他系统受累证据。2.鉴别诊断及要点（1）病毒性肝炎：需与甲、乙、丙、戊型及EBV/CMV等嗜肝病毒感染鉴别。该患者甲乙丙戊型肝炎病毒标志物均阴性，EBV-DNA、CMV-DNA阴性，可排除。（2）原发性胆汁性胆管炎（PBC）：多见于中年女性，以胆汁淤积为主要表现（ALP/GGT显著升高），AMA-M2阳性为特异性指标。该患者AMA阴性，ALP升高程度（420U/L，约3倍ULN）低于PBC（常>4倍），且以ALT/AST升高更突出，不支持PBC。（3）原发性硬化性胆管炎（PSC）：多合并炎症性肠病，以肝内外胆管节段性狭窄为特征，MRCP可见“串珠样”改变。该患者MRCP未见胆管异常，无肠道症状，可排除。（4）非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：常见于代谢综合征患者，肝脏超声/弹性成像提示脂肪变（该患者CAP285dB/m提示中度脂肪变），但NASH通常起病隐匿，ALT升高程度较轻（多<5倍ULN），且IgG、自身抗体一般正常。该患者ALT升高达22倍ULN，IgG及自身抗体显著异常，不符合NASH。（5）肝豆状核变性（Wilson病）：多见于青少年，以铜代谢障碍为特征，表现为K-F环、血铜蓝蛋白降低。该患者52岁，无神经系统症状，未提及K-F环，暂不考虑，必要时可查铜蓝蛋白、24小时尿铜。3.进一步检查（1）肝穿刺活检：为AIH诊断的金标准，可明确炎症活动度（界面性肝炎、淋巴细胞浸润）及纤维化程度，同时观察是否存在药物性肝损伤特征（如肝细胞气球样变、小叶内炎症、胆汁淤积）。（2）中药成分分析：联系患者提供中药偏方具体成分，明确是否含已知肝毒性成分（如何首乌中的大黄素、黄精中的皂苷类），必要时检测血药浓度或进行药物特异性淋巴细胞转化试验（LTT）辅助诊断。（3）监测自身抗体动态变化：复查ANA、SMA滴度，观察治疗后是否下降，评估AIH活动度。（4）甲状腺功能：干燥综合征可合并甲状腺功能异常（如桥本甲状腺炎），甲状腺激素异常可能加重乏力，需排除。（5）肿瘤标志物：AFP、CA19-9等，虽影像学未提示占位，但慢性肝损伤需警惕肝癌风险（尤其纤维化患者）。4.治疗方案（1）基础治疗：立即停用所有可疑肝损伤药物（重点停用中药偏方，继续使用羟氯喹需评估其肝毒性，羟氯喹肝损伤罕见，且患者已规律使用5年无异常，可暂保留）；卧床休息，高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，避免劳累及感染。（2）免疫抑制治疗（针对AIH）：首选泼尼松（起始剂量0.5-1mg/kg/d，该患者52kg，予30mg/d），4周后根据肝功能改善情况逐步减量（每2周减5mg，至维持量5-10mg/d）；若单用激素效果不佳或需减少激素用量，可加用硫唑嘌呤（50mg/d起始，监测血常规及肝功能）。（3）保肝退黄治疗：①熊去氧胆酸（UDCA）13-15mg/kg/d（52kg患者约750mg/d），可改善胆汁淤积，同时对AIH有辅助治疗作用；②多烯磷脂酰胆碱（456mgtid），修复肝细胞膜；③丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1000mg/d静脉滴注），改善胆汁代谢；④甘草酸类制剂（如异甘草酸镁100mg/d静脉滴注），抗炎保肝。（4）对症处理：皮肤瘙痒可予考来烯胺（4gtid，餐前1小时服用），注意监测血脂及脂溶性维生素水平；补充维生素A、D、E、K（因胆汁淤积可能影响吸收）。（5）监测与随访：治疗后每1-2