医院手术患者交接流程规范及表格模板

医院手术患者交接流程规范及表格模板手术患者在诊疗全周期中需经历病房、手术室、重症监护室（ICU）或普通病房等多环节流转，患者交接作为医疗连续性的核心节点，直接关系到手术安全、病情信息传递及医疗质量。规范的交接流程与清晰的表格工具，能有效减少信息偏差、降低不良事件风险，保障患者诊疗安全。本文结合临床实践与质量管理要求，梳理手术患者交接的核心流程，并提供实用表格模板，供医疗机构参考优化。一、手术患者交接核心流程规范（一）术前交接：病房→手术室术前交接是患者进入手术环节的首道“安全闸”，需由病房责任护士、手术室巡回护士、手术医师（必要时）共同参与，重点传递患者基础信息、病情状态、术前准备及特殊注意事项。1.交接内容患者身份与病情：核对姓名、性别、年龄、住院号，确认诊断、过敏史、基础疾病（如高血压、糖尿病控制情况）、当前生命体征（体温、血压、心率等）。术前准备：核查禁食禁水时间、备皮情况、胃肠减压/导尿等操作完成度，检验检查报告（如血常规、凝血功能、影像学结果）是否齐全，抗生素皮试结果、术中用药（如特殊抗凝/抗栓药物停药时间）。特殊信息：如患者精神状态、沟通障碍（如听力/语言障碍）、假体植入史、既往手术并发症史等。2.交接步骤病房护士整理患者病历、检查报告，携带“术前交接单”与手术室护士对接；双方共同核对患者身份（腕带+口头确认），逐项核查交接内容，手术医师补充病情要点（如手术部位、方式、特殊解剖变异）；交接完毕后，双方在交接单签字确认，病房护士协助患者转运至手术室。（二）术中交接：手术室内部/多团队协作术中交接常见于手术团队轮换（如主刀医师交接）、麻醉阶段转换（如全麻诱导→维持）或特殊技术交接（如介入→开放手术），需在手术暂停期或麻醉稳定阶段完成，确保信息无遗漏。1.交接内容手术进展：当前手术步骤、解剖层次、出血情况、植入物（如假体、支架）使用信息，剩余手术预计时长。患者生命体征：麻醉深度、循环/呼吸参数（血压、心率、血氧、呼气末CO₂）、体液平衡（出入量、输血/补液量）、体温管理情况。特殊事件：术中突发情况（如过敏、心律失常）、临时更改手术方案的原因及后续计划。2.交接步骤交接发起方（如换班医师/麻醉师）整理“术中交接记录”，明确需传递的核心信息；双方当面沟通，结合手术影像、器械台情况（如剩余缝线、特殊器械）确认细节；书面记录交接内容，参与医师、麻醉师签字，确保后续团队清晰知晓诊疗方向。（三）术后交接：手术室→病房/ICU术后交接是患者脱离手术环境、转入康复阶段的关键环节，需手术室护士、麻醉复苏护士、病房/ICU医护团队共同参与，重点传递手术效果、术后风险及护理要点。1.交接内容手术总结：手术名称、时长、出血量、植入物信息、标本处理情况（如送检/冰冻病理结果）、是否留置引流管/导尿管。患者状态：麻醉复苏程度（清醒/镇静状态、肌力恢复）、生命体征（血压、心率、血氧、体温）、伤口敷料情况、输液/镇痛泵使用信息。术后医嘱：特殊用药（如止血药、抗生素）、体位要求（如去枕平卧、半卧位）、禁饮食时间、下床活动计划。风险预警：潜在并发症风险（如出血、感染、气道梗阻）、需重点监测的指标（如引流量、尿量、意识状态）。2.交接步骤手术室护士整理“术后交接单”，与麻醉师共同确认患者状态；转运至病房/ICU后，当面与接收团队逐项核对交接内容，演示特殊护理操作（如引流管固定、镇痛泵使用）；接收方确认无误后签字，手术室团队方可离开，后续护理记录需与交接信息衔接。二、手术患者交接表格模板设计（一）术前交接表（病房→手术室）**项目****内容****确认情况**（√/×）**备注**---------------------------------------------------------------------------------------------------------患者基本信息姓名、性别、年龄、住院号、床号核对腕带/病历诊断与病情主要诊断、过敏史、基础疾病如高血压（服药至术前？）术前准备禁食禁水时间、备皮、胃肠减压完成检验报告是否齐全？特殊信息沟通障碍、假体史、精神状态如听力障碍需手语辅助交接双方签字病房护士：________手术室护士：________日期：______（二）术中交接表（手术室内部）**手术阶段**已完成步骤/解剖层次**生命体征**（血压/心率/血氧）**特殊事件**-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------当前进展如“腹腔探查完毕，开始切除病灶”120/70mmHg，75次/分，99%无突发情况体液平衡入量：2000ml（晶体1500，胶体500）；出量：失血200ml未输血交接要点剩余步骤：吻合消化道，预计30分钟麻醉深度：丙泊酚维持需关注吻合口张力交接双方签字交班医师：________接班医师：________日期：______（三）术后交接表（手术室→病房/ICU）**手术信息**手术名称：胃癌根治术；时长：3小时；出血量：300ml**标本/植入物**胃标本送检，未植入假体--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患者状态麻醉复苏：清醒，肌力Ⅴ级；生命体征：110/65mmHg，80次/分，98%伤口情况上腹敷料干燥，无渗血管路与医嘱留置胃管（负压引流）、导尿管；补液：500ml/h特殊用药头孢曲松（术后6小时）风险预警警惕吻合口瘘（监测引流液性状）；24小时内禁饮食交接双方签字手术室护士：________

接收护士：________

日期：______三、流程与表格实施注意事项（一）人员培训与责任划分新入职医护人员需接受“交接流程+表格使用”专项培训，考核通过后方可独立参与交接；明确交接发起方为第一责任人，需确保信息完整、准确，接收方需主动核查，避免“形式化签字”。（二）信息化辅助优化有条件的医院可开发电子交接系统，整合患者病历、检查报告、生命体征等数据，自动生成交接单核心内容，减少手工填写误差；利用移动终端（如Pad）实现“床旁交接”，实时上传交接记录，便于后续追溯。（三）质量监控与持续改进医务科/护理部定期抽查交接记录，统计信息遗漏率、不良事件发生率（如交接不清导致的用药错误、体位不当）；每月召开“交接质量分析会”，结合典型案例优化流程（如增加“术中突发情况”专项交