2025年医师资格考试技能病例分析例题（附答案）

2025年医师资格考试技能病例分析例题（附答案）患者，男，48岁，已婚，工人。因“呕血伴黑便2小时，头晕1小时”于2024年12月10日急诊就诊。现病史患者2小时前饮酒（约2两高度白酒）后突发恶心，随即呕出咖啡样胃内容物2次，总量约300ml，无血块及胆汁。随后解柏油样黑便1次，量约200g，质稀。1小时前起身时感头晕、眼前发黑，伴心悸、全身冷汗，无胸痛、呼吸困难，无腹痛加剧，无发热、黄疸。急诊途中未再呕血，未排便，自觉口渴明显，尿量减少（约2小时内排尿50ml）。发病以来未进食，睡眠差，近期体重无明显变化。既往史有“胃溃疡”病史3年，间断服用“奥美拉唑”，未规律治疗，近1月因工作繁忙未服药。否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病病史，无手术、外伤及输血史。个人史生于本地，长期从事体力劳动，否认毒物、放射性物质接触史。吸烟10年（5支/日），饮酒10年（白酒约2两/日，偶有增多），无药物依赖史。查体T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP90/50mmHg（平卧位）。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤湿冷，弹性稍差，未见蜘蛛痣及肝掌。结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃（10次/分）。双下肢无水肿，神经系统查体未见异常。辅助检查血常规：Hb85g/L（参考值130-175g/L），RBC2.8×10¹²/L（4.3-5.8×10¹²/L），WBC10.2×10⁹/L（4.0-10.0×10⁹/L），N78%（40-75%），PLT150×10⁹/L（125-350×10⁹/L）。大便常规+隐血：外观柏油样，隐血试验（++++）。急诊生化：ALT25U/L（9-50U/L），AST28U/L（15-40U/L），总胆红素15μmol/L（3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5μmol/L（0-6.8μmol/L），肌酐75μmol/L（59-104μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（137-147mmol/L）。凝血功能：PT12.5秒（10-14秒），APTT35秒（25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（2-4g/L）。急诊胃镜（就诊后1小时完成）：胃窦小弯侧可见一2.0cm×1.5cm溃疡，底部覆黑褐色血痂，可见裸露血管（ForrestⅠa级），周围黏膜充血水肿，未见食管及胃底静脉曲张。答案一、初步诊断及诊断依据初步诊断：1.上消化道出血（胃溃疡出血，ForrestⅠa级）2.失血性休克（代偿期）诊断依据：1.上消化道出血（胃溃疡出血）：-中年男性，急性起病，有饮酒诱因及胃溃疡病史，未规律治疗。-临床表现为呕咖啡样胃内容物、解柏油样黑便，符合上消化道出血特征。-胃镜明确胃窦小弯侧溃疡，底部见裸露血管（ForrestⅠa级），为活动性出血灶。-大便隐血强阳性，血红蛋白降低（85g/L），提示失血。2.失血性休克（代偿期）：-呕血及黑便总量约500ml（呕血300ml+黑便200g），结合口渴、尿量减少（2小时50ml）、头晕（体位性）、皮肤湿冷等表现。-生命体征：血压90/50mmHg（平卧位），心率110次/分（代偿性增快），符合休克代偿期（收缩压≥90mmHg，脉率＜120次/分）。二、鉴别诊断1.食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝炎肝硬化病史，呕血量大且常为鲜红色，伴肝脾肿大、腹水等门脉高压表现。本例无肝病史，胃镜未提示静脉曲张，可排除。2.急性胃黏膜病变（应激性溃疡）：常见于严重创伤、手术、药物（如NSAIDs）等应激状态，胃镜表现为胃黏膜弥漫性糜烂、出血。本例胃镜见明确溃疡灶，且有胃溃疡病史，可鉴别。3.胃癌并出血：多有长期上腹痛、食欲减退、体重下降等症状，胃镜下溃疡多不规则、边缘隆起，底部凹凸不平。本例溃疡形态较规则（2.0cm×1.5cm），需待病理活检排除。4.下消化道出血：多表现为血便（暗红色或鲜红色），无呕血，胃镜检查阴性。本例胃镜已明确出血部位在上消化道，可排除。三、进一步检查1.胃镜病理活检：明确溃疡性质（良性或恶性）。2.动态监测血常规：每4-6小时复查Hb、RBC，评估出血是否停止及贫血程度。3.幽门螺杆菌检测（尿素酶试验或13C呼气试验）：明确是否存在Hp感染（胃溃疡常见病因）。4.腹部超声：筛查肝脏、脾脏及腹腔情况（排除肝硬化、腹水等）。5.血型鉴定+交叉配血：备血以防继续出血需输血。四、治疗原则1.一般治疗：-禁食水，绝对卧床，保持呼吸道通畅（头偏向一侧，防误吸）。-持续心电监护（监测BP、P、R、SpO₂、尿量），记录24小时出入量。2.补充血容量：-快速静脉输注平衡盐溶液1000ml（30分钟内），随后根据血压、心率及尿量调整补液速度。-输注浓缩红细胞4U（目标Hb≥70g/L，收缩压≥90mmHg），必要时补充血浆（维持凝血功能）。3.止血治疗：-静脉使用质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑首剂80mg静推，后以8mg/h持续静脉泵入（维持胃内pH＞6，促进血小板聚集及凝血）。-内镜下止血：本例胃镜见裸露血管（ForrestⅠa级），立即予肾上腺素盐水（1:10000）溃疡周边注射（每点1-2ml，共4-6点），联合钛夹夹闭出血血管。4.病因治疗：-出血停止后（48-72小时），继续口服PPI（如奥美拉唑20mgbid）联合胃黏膜保护剂（枸橼酸铋钾220mgbid），疗程6-8周。-若Hp检测阳性，予根除治疗（如PPI+阿莫西林+克拉霉素+铋剂，疗程14天）。5.并发症防治：-监测肾功能（血肌酐、尿素氮）及电解质（血钾、血钠），预防急性肾损伤。-观