(2025)经皮冠状动脉介入治疗指南

经皮冠状动脉介入治疗指南(2025)经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病血运重建的重要手段，本指南基于最新循证医学证据及临床实践需求，对PCI全流程管理提出以下详细建议。一、适应症与血运重建策略选择1.稳定型冠心病（SCAD）：对于优化药物治疗（OMT）后仍有明显心肌缺血症状（CCSII级及以上）或无创检查提示中高缺血风险（缺血面积≥10%左心室）的患者，推荐PCI（I类，A）。对于无症状或轻度症状（CCSI级）且缺血面积＜5%的患者，优先OMT（III类，A）。多支病变患者需结合SYNTAX评分II（包含临床因素）评估，评分≤22分推荐PCI（IIa类，B），评分2332分需心脏团队讨论（IIa类，B），评分≥33分优先冠状动脉旁路移植术（CABG）（I类，B）。2.急性冠脉综合征（ACS）：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：发病12小时内推荐直接PCI（I类，A）；发病1224小时仍有缺血症状或血流动力学/电不稳定者，仍推荐PCI（IIa类，B）；转运延迟（首次医疗接触至球囊扩张时间＞120分钟）时，可考虑先予溶栓治疗（IIa类，A）。非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）：GRACE评分≥140分或肌钙蛋白显著升高、动态STT改变者，推荐2小时内紧急PCI（I类，B）；评分109139分推荐24小时内早期PCI（I类，B）；低危患者（GRACE＜109分）可先OMT，若无创检查提示中高缺血风险再行PCI（IIa类，B）。二、术前评估与准备1.临床评估：需详细采集病史（症状频率、持续时间、诱发因素）、危险因素（高血压、糖尿病、吸烟）及合并症（慢性肾病eGFR＜60ml/min/1.73m²、心功能NYHAIIIIV级、贫血等）。老年患者（≥75岁）需进行虚弱评估（如FRAIL量表），指导治疗强度。2.影像学与功能学评估：冠脉造影为PCI的核心评估手段，建议常规行多角度投照以准确判断病变长度、钙化程度及分支受累情况。血流储备分数（FFR）或冠状动脉CT血流储备分数（caFFR）推荐用于单支/双支病变功能学意义不明确时（狭窄50%90%），以避免过度干预（I类，A）。血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）推荐用于左主干病变、支架内再狭窄、慢性完全闭塞（CTO）病变等复杂情况，指导支架尺寸选择及贴壁（IIa类，B）。3.抗栓与抗凝预处理：所有拟行PCI患者，若未提前服用，术前应顿服阿司匹林300mg（I类，A）及P2Y12抑制剂（替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg，普拉格雷60mg）（I类，A）。替格瑞洛因起效快、抗血小板效果更优，推荐用于ACS患者（I类，B）；氯吡格雷适用于高出血风险或替格瑞洛不耐受者（IIa类，B）。肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）患者，避免使用普拉格雷（III类，B）。三、术中操作规范1.器械选择：优先使用新一代药物洗脱支架（DES），如超薄支架平台（支架梁厚度≤60μm）或生物可降解聚合物DES，以降低支架内血栓（ST）及再狭窄风险（I类，A）。生物可吸收支架（BRS）仅推荐用于年轻、单支、非左主干的局限性病变（IIb类，C）。钙化病变需预处理：重度钙化（IVUS提示环形钙化或钙化弧＞270°）推荐旋磨术（I类，B）；表浅钙化可选择切割球囊（IIa类，B）。2.操作技术：左主干病变：远端分叉病变推荐单支架术（必要时对吻扩张），仅在主支与分支直径比＜0.75或分支开口狭窄＞75%时考虑双支架（IIa类，B）。CTO病变：推荐采用逆向导丝技术（ADR）或正向夹层再进入（STAR）技术，成功率目标≥80%，但需严格评估患者获益（IIa类，B）。术前需行侧支循环评估（如Rentrop分级≥2级），避免盲目尝试。无复流预防：对血栓负荷重的病变（如STEMI），推荐血栓抽吸（IIa类，B）；术中可经冠脉注射腺苷（1224μg）或硝普钠（1020μg）预防无复流（IIa类，B）。3.抗凝管理：普通肝素（UFH）剂量：非ACS患者70100U/kg，维持活化凝血时间（ACT）250300秒；ACS患者100120U/kg，ACT≥300秒（I类，A）。比伐卢定用于出血高危患者（如HASBLED≥3分）或肝素诱导血小板减少症（HIT）患者，剂量0.75mg/kg负荷，1.75mg/kg/h维持，术后无需延长抗凝（IIa类，B）。四、术后管理1.抗血小板治疗（DAPT）：一般患者：DAPT疗程至少6个月（I类，A）；ACS患者推荐12个月（I类，A），若出血风险低（HASBLED≤2分）可延长至24个月（IIa类，B）。高出血风险患者（HASBLED≥3分）：DAPT缩短至36个月（IIa类，B），之后单用阿司匹林（I类，A）。支架内血栓高风险患者（如左主干支架、糖尿病多支病变）：可换用强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）延长至12个月（I类，B）。2.二级预防：血脂管理：LDLC目标值＜1.4mmol/L（55mg/dl）且降幅≥50%（I类，A），极高危患者（如ACS合并糖尿病）可联合PCSK9抑制剂（IIa类，B）。血压控制：目标＜130/80mmHg（I类，A），优先使用ACEI/ARB及β受体阻滞剂。血糖管理：糖尿病患者HbA1c目标7.0%（I类，B），合并ASCVD者优先使用SGLT2抑制剂或GLP1受体激动剂（I类，A）。3.随访与康复：术后1、3、6、12个月定期随访，内容包括症状评估、心电图、血常规及肝肾功能。运动康复推荐术后早期启动（术后24周），每周至少150分钟中等强度有氧运动（如步行、骑车）（I类，A）。影像学随访：仅在临床怀疑再狭窄（如复发心绞痛）时行冠脉CTA或造影（IIa类，B），不推荐常规复查。五、并发症处理1.术中并发症：冠脉穿孔：根据TAP评分（IIII型）选择处理，I型穿孔首选球囊低压扩张（35atm，510分钟）；II/III型穿孔需注射鱼精蛋白中和肝素（若使用UFH），并予封堵器或弹簧圈（I类，B）。无复流：立即冠脉内注射腺苷（1224μg重复至总量100μg）或硝普钠（1020μg），必要时主动脉内球囊反搏（IABP）支持（IIa类，B）。支架内血栓（急性/亚急性）：紧急冠脉造影，予血栓抽吸联合替罗非班（10μg/kg负荷，0.15μg/kg/min维持），必要时再次植入支架（I类，A）。2.术后并发症：支架内再狭窄（ISR）：局限性ISR首选球囊扩张（切割球囊或药物球囊）（I类，A）；弥漫性ISR推荐再次DES植入（IIa类，B）。出血事件：按BARC分级处理，3级以上出血需暂停P2Y12抑制剂（保留阿司匹林），予止血药物（如氨甲环酸）或输血（I类，A）；危及生命出血需逆转抗栓治疗（如使用P2Y12抑制剂拮抗剂，目前仅限研究阶段）。六、特殊人群管理1.糖尿病患者：推荐新一代DES（I类，A），DAPT疗程至少12个月（IIa类，B）；合并慢性肾病（CKD35期）时，对比剂剂量＜5ml/kg且≤300ml，优先使用等渗对比剂（如碘克沙醇）（I类，B）。2.老年患者：≥80岁患者需综合评估预期寿命及功能状态，简化治疗策略（如单支架术），避免复杂PCI（IIa类，B）；抗栓治疗需降低剂量（如阿司匹林75