医院感染预防与控制监测及报告管理制度

医院感染预防与控制监测及报告管理制度一、监测目的医院感染预防与控制监测及报告管理制度的制定，旨在及时发现医院感染的危险因素，采取有效措施，降低医院感染的发生率，保障患者医疗安全。通过系统、持续地收集、分析和反馈医院感染及其相关危险因素的信息，为医院感染预防与控制决策提供科学依据，促进医疗质量的提高。二、监测范围与对象（一）监测范围涵盖医院的所有临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、重症监护室、产房、新生儿室等诊疗和服务场所。（二）监测对象1.住院患者：监测其在医院内获得的感染情况，包括原发感染部位、感染时间、病原体种类等。2.医务人员：了解医务人员在工作过程中发生的职业暴露及感染情况，如针刺伤、黏膜暴露后感染等。3.环境物体表面：对病房、手术室、治疗室等区域的桌面、地面、门把手、医疗器械等表面进行微生物监测，评估环境清洁消毒效果。4.消毒灭菌效果：监测使用中的消毒剂、灭菌剂的浓度、微生物污染情况，以及压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等设备的灭菌效果。5.医疗用水：包括血液透析用水、内镜清洗消毒用水、生活饮用水等，检测水中的微生物指标和化学物质含量。三、监测方法与频率（一）病例监测1.主动监测医院感染管理专职人员定期到临床科室查阅病历、床旁询问患者等，主动发现医院感染病例。对重点科室（如重症监护室、新生儿室等）实行全面综合性监测，每天收集患者的相关信息，包括体温、血常规、微生物检验结果等，及时发现感染迹象。2.被动监测临床医师在日常诊疗过程中，发现符合医院感染诊断标准的病例，及时填写《医院感染病例报告卡》，上报医院感染管理科。（二）环境卫生学监测1.空气监测采用平板暴露法或空气采样器法，对手术室、重症监护室、产房等洁净区域每月进行一次空气微生物监测。普通病房、治疗室等区域每季度进行一次空气监测。2.物体表面监测用棉拭子涂抹法对重点部门的物体表面（如手术台、监护仪、呼吸机等）每月进行一次监测。一般科室的物体表面每季度进行一次监测。3.医务人员手卫生监测每月对重点科室（如手术室、产房、新生儿室等）的医务人员手进行一次卫生学监测。其他科室每季度进行一次手卫生监测。（三）消毒灭菌效果监测1.化学消毒剂监测每周对使用中的含氯消毒剂、过氧乙酸等消毒剂进行有效浓度监测。每月对使用中的皮肤黏膜消毒剂进行微生物污染监测。2.压力蒸汽灭菌效果监测物理监测：每次灭菌过程中，通过观察灭菌设备的温度、压力、时间等参数，判断灭菌效果。化学监测：每包灭菌物品内放置化学指示物，通过颜色变化判断灭菌是否合格。生物监测：每周用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢菌片对压力蒸汽灭菌器进行生物监测。3.环氧乙烷灭菌效果监测化学监测：每包灭菌物品内放置化学指示卡，监测灭菌效果。生物监测：每月用枯草杆菌黑色变种芽孢菌片对环氧乙烷灭菌器进行生物监测。（四）医疗用水监测1.血液透析用水每月进行一次细菌培养，每季度进行一次内毒素检测。2.内镜清洗消毒用水每天对清洗消毒槽内的水进行余氯或其他消毒剂浓度监测，每季度进行一次微生物污染监测。3.生活饮用水每半年进行一次全分析检测，包括微生物指标、化学物质含量等。四、监测数据的收集与整理（一）数据收集1.医院感染管理科负责收集临床科室上报的《医院感染病例报告卡》，详细记录患者的基本信息、感染情况、诊疗过程等。2.各科室的环境卫生学监测数据由采样人员及时记录，并上报医院感染管理科。3.消毒供应中心、检验科等部门将消毒灭菌效果监测结果和微生物检验报告及时反馈给医院感染管理科。（二）数据整理1.医院感染管理科对收集到的监测数据进行分类整理，建立医院感染监测数据库。2.按照科室、感染部位、病原体种类等进行统计分析，绘制图表，直观展示医院感染的发生情况和变化趋势。五、监测资料的分析与反馈（一）数据分析1.医院感染管理科定期对监测数据进行分析，计算医院感染发病率、感染部位构成比、病原体分布等指标。2.运用统计学方法，分析医院感染的危险因素，如手术时间、住院天数、侵入性操作等与感染发生的关系。（二）反馈机制1.定期向医院感染管理委员会汇报医院感染监测情况，为医院感染预防与控制决策提供依据。2.每月将各科室的医院感染监测结果反馈给临床科室，包括感染发病率、环境卫生学监测结果、消毒灭菌效果等，提出针对性的改进建议。3.对监测中发现的问题，及时与相关科室沟通，共同分析原因，制定整改措施，并跟踪整改效果。六、医院感染报告制度（一）报告范围1.确诊的医院感染病例。2.疑似医院感染病例，经进一步检查确诊后及时补报。3.医院感染暴发事件，包括在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（二）报告流程1.临床医师发现医院感染病例后，应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》，上报科室医院感染管理小组。2.科室医院感染管理小组对报告卡进行审核，确认无误后，上报医院感染管理科。3.医院感染管理科接到报告后，及时进行调查核实，对疑似医院感染暴发事件应立即向医院感染管理委员会报告。4.医院感染管理委员会根据事件的严重程度和影响范围，决定是否向上级卫生行政部门报告。发生5例以上医院感染暴发、由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果等情况时，应在12小时内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向疾病预防控制机构报告。（三）报告内容1.医院感染病例报告卡应包括患者的姓名、性别、年龄、科室、住院号、入院时间、感染时间、感染部位、病原体名称等信息。2.医院感染暴发事件报告应包括事件发生的时间、地点、涉及的患者人数、主要临床表现、可能的感染源、感染途径等。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理科定期对各科室的医院感染预防与控制工作进行监督检查，包括监测工作的开展情况、消毒隔离措施的落实情况等。2.不定期对重点科室进行专项检查，如手术室的无菌操作、重症监护室的感染防控等。（二）考核评估1.将医院感染监测及报告工作纳入科室综合目标考核体系，对工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。2.对未按照规定开展监测和报告工作的科室和个人，进行批评教育，并责令限期整改。情节严重的，按照医院相关规定进行处理。八、培训与教育（一）培训内容1.医院感染相关法律法规、标准规范和管理制度。2.医院感染诊断标准、监测方法和报告流程。3.消毒隔离技术、手卫生知识和职业防护技能。（二）培训方式1.定期组织全院性的医院感染预防与控制知识培训，邀请专家进行授课。2.各科室结合实际工作，开展科室内部培训，每月至少一次。3.利用医院内部网络、宣传栏等渠道，宣传医院感染防控知识。（三）培训效果评估1.通过考试、考核等方式，评估医务人员对医院感染知识的掌握程度。2.观察医务人员在实际工作中的操作技能和行为规范，评价培训效果。九、持续质量改进（一）改进措施制定1.根据监测和分析结果，针对医院感染预防与控制工作中存在的问题，制定切实可行的改进措施。2.明确责任科室和责任人，确定整改期限。（二）措施实施与监督1.