2025年牙科种植手术服务协议（美学种植）

2025年牙科种植手术服务协议（美学种植）医疗服务提供方（以下简称“诊所”）：[诊所全称]，统一社会信用代码：[诊所代码]，地址：[诊所地址]，联系电话：[诊所电话]，负责人/授权代表：[姓名]，职务：[职务]。医疗服务接受方（以下简称“患者”）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，地址：[患者地址]，联系电话：[患者电话]。患者因[简述牙齿缺失原因，如意外、疾病等]，希望就美学种植相关服务与诊所达成协议。基于平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方经友好协商，达成如下协议：一、服务内容与范围1.诊所将根据患者提供的既往病历资料、口腔检查、影像学检查（如X光片、CT扫描）等信息，进行全面评估，并出具初步诊断报告。2.诊所将向患者详细解释牙齿缺失情况、种植适应症与禁忌症、不同种植系统（如品牌、材质）的特点、美学种植的技术要点、预期效果、美学风险及潜在并发症（如感染、出血、疼痛、神经损伤、种植体失败、修复体问题等）、替代治疗方案及其利弊。3.诊所将结合患者面部美学特征、肤色、微笑曲线等，制定个性化的美学种植治疗方案，包括种植体品牌选择、植入位置、数量、手术计划、修复体（牙冠）的颜色、形态、材质设计等，并以书面形式（种植方案书）呈现给患者。4.患者同意根据诊所制定的方案接受服务。如需对方案进行调整，诊所将重新评估并告知患者可能的费用变化，经患者确认后继续。5.术前准备：患者需按照诊所要求完成必要的术前检查，如血常规、凝血功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）。患者有义务提供真实、完整的个人健康信息，特别是过敏史、系统性疾病（如糖尿病、心脏病、高血压、高血压、骨质疏松等）及正在服用的药物信息。诊所将根据方案进行必要的术前准备，可能包括牙周治疗、拔牙、骨增量手术（如GBR、上颌窦提升）等，相关费用另计或按另行协议执行。6.种植手术：患者同意在约定日期，由诊所授权的执业医师按照既定方案或经协商调整后的方案实施种植体植入手术。手术将在符合无菌要求的牙科诊疗室内进行。诊所将采取必要的麻醉措施以减轻患者痛苦，并确保使用合法来源、符合国家标准的种植系统和相关耗材，遵循严格的消毒隔离制度。7.术后恢复与指导：手术结束后，医师将向患者详细讲解术后注意事项，包括伤口护理、饮食指导、药物使用（如抗生素、止痛药）、口腔卫生维护、定期复查的重要性等。诊所将提供书面或电子版的术后指导手册。8.修复体制作与佩戴：种植体植入并达到预期骨结合条件（通常需等待3-6个月或按骨结合情况确定），诊所将根据术前确认的规格和颜色制作最终修复体（牙冠）。诊所将向患者展示修复体样本，获得患者确认后方可进行正式制作。修复体安装后，诊所将进行咬合调整，确保舒适和功能。9.美学种植特别说明：本协议强调“美学种植”，诊所将在种植位置选择、种植体选择、修复体颜色（如使用比色板）、形态（如考虑邻牙形态、微笑曲线）和材质（如全瓷冠）等方面，结合患者面部美学特征、肤色、微笑曲线等，力求达到自然美观的效果。可能涉及数字化美学设计（如CAD/CAM）技术。二、收费标准与支付方式1.本美学种植服务总费用包括但不限于：术前检查费、种植手术费（含种植体、基台费用）、术前准备相关费用（如拔牙费、骨增量费等）、修复体制作与安装费（含牙冠、基台费用）、术中麻醉费、术后药物费、定期复查费、美学相关特殊处理费（如特殊修复材料费、数字化设计费等，如有）。2.诊所将在签订本协议时，向患者提供详细的费用清单。费用明细单作为本协议不可分割的一部分。3.患者应按照约定的时间和方式支付服务费用。*首期款：签订协议时支付费用清单中列明总额的[百分比]%或[金额]元。*手术款：种植手术当天支付费用清单中剩余部分的[百分比]%或[金额]元。*修复款：修复体安装当天支付[百分比]%或[金额]元。*余款/尾款：支付剩余款项。*支付方式包括：现金、银行转账、刷卡等。4.诊所应向患者提供合法的收款凭证。三、双方权利与义务1.诊所的权利与义务：*享有按照协议约定收取服务费用的权利；有权要求患者提供真实健康信息；对不符合种植条件或存在禁忌症的患者，有权拒绝提供服务或中止服务并要求退还已收费用；根据医疗标准和患者病情变化，在告知患者并获得同意的前提下调整治疗方案及费用。*严格遵守国家法律法规和医疗执业规范；确保提供服务的医师具备合法的执业资格；使用合格的种植系统和合规的耗材；确保诊疗环境符合卫生标准；按照协议内容履行医疗服务义务；对患者进行充分的告知和沟通；保障患者知情同意权；承担因自身过失造成的医疗损害责任；按照约定提供术后指导和定期复查服务。2.患者的权利与义务：*享有获得符合标准的医疗服务；享有了解治疗方案、风险、费用及自身权利；对医疗服务过程提出意见和建议；享有要求诊所提供真实的医疗信息；在认为治疗方案不当或存在风险时，有权要求暂停或终止治疗。*有义务如实告知诊所自己的健康状况、过敏史、既往病史及正在服用的药物；有义务配合诊所进行必要的检查和术前准备；有义务按约定支付服务费用；有义务遵守术后注意事项，配合治疗和康复；有义务按时参加定期复查；有义务保管好相关医疗记录和凭证。四、知情同意1.诊所已向患者充分告知本次美学种植手术的相关信息，包括：诊断结果、治疗方案（含备选方案）、预期效果（美学及功能）、可能存在的风险、并发症（如感染、出血、神经损伤、种植体失败、修复体问题等）、替代治疗方案的利弊、治疗费用及支付方式、诊所的资质和医师的资质。2.患者在完全理解上述信息的基础上，自愿同意接受诊所提供的牙科种植手术服务，并签署本知情同意书（或以其他方式明确表示已理解并同意）。五、医疗风险与免责1.牙科种植手术属于医疗行为，存在一定的固有风险和不确定性。即使诊所尽到合理的诊疗注意义务，也不能完全排除出现并发症或治疗效果未达预期（包括美学效果）的可能性。2.可能的风险包括但不限于：手术中或术后出现感染、出血、疼痛、肿胀；牙髓、牙周组织损伤；神经损伤导致感觉异常或麻木；种植体植入位置、深度或角度偏差；骨结合失败或延迟；上颌窦穿孔（上颌窦种植）；修复体制作或佩戴问题（如颜色偏差、形态不协调、咬合干扰、崩瓷、脱落等）；长期效果的不确定性。3.诊所承诺将其拥有的医疗技术水平、设备条件和执业资质用于为患者提供服务，并采取一切必要的措施以保障患者安全。若因不可抗力（如自然灾害、战争等）或患者自身不可预见的原因导致的治疗意外，双方互不承担责任。4.患者了解并同意，对于非因诊所或其授权医师故意或重大过失造成的医疗意外或不良后果，诊所不承担责任或承担相应的法定责任。六、保密条款双方对本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密（如诊所的财务信息、技术秘密等）和患者个人隐私信息（如健康信息、联系方式等）承担保密义务。未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。此保密义务在本协议终止后继续有效。七、合同期限与解除1.本协议自双方签字盖章之日起生效，直至约定的种植手术完成、修复体最终交付并经患者确认（或双方另行约定其他终止条件）。2.经双方协商一致，可以解除本协议。3.一方违反本协议主要条款，且情节严重，守约方有权解除本协议。4.因不可抗力导致协议无法履行。八、违约责任1.诊所未能按约定提供服务（非不可抗力或患者原因），应退还患者已支付的相关费用，并可能承担相应的赔偿责任（具体根据违约情况协商或依法确定）。2.患者未能按约定支付费用，除应补足欠款外，还可能按日承担未付款项千分之[百分比]的违约金。逾期超过[期限]日，诊所有权暂停或终止服务。3.任何一方违反保密义务，应向对方支付[金额]元的违约金，并承担由此给对方造成的损失。九、争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[诊所所在地/患者所在地/约定其他]人民法院提起诉讼。十、不可抗力不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于地震、洪水、战争、政府行为、流行病疫情等。因不可抗力导致本协议无法履行或延迟履行，遭遇不可抗力的一方不承担违约责任，但应及时通知对方，并在合理期限内提供证明。十一、其他1.本协