信用保证险理赔制度

信用保证险理赔制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》等相关国家法律法规，参照行业关于信用保证保险理赔管理的先进实践，结合集团公司《全面风险管理规定》及本公司《内部控制管理办法》的相关要求制定。为规范信用保证险理赔业务流程，有效防控理赔风险，提升风险处置效率，保障公司合法权益，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工在信用保证险理赔业务中的管理行为，涵盖理赔申请、审核、调查、定损、赔付及争议处理等全流程管理。信用保证险业务包括但不限于贸易融资、工程建设、知识产权保护等场景下的保险产品，涉及公司作为投保人、被保险人或受益人的全部理赔活动。第三条本制度下列术语含义：（一）信用保证险专项管理：指公司针对信用保证险理赔业务的风险识别、流程控制、合规审查、应急处置及持续改进等系统性管理活动，旨在确保理赔行为的合法合规与高效运作。（二）理赔专项风险：指在信用保证险理赔过程中可能引发财务损失、法律纠纷或声誉损害的不确定性因素，包括但不限于欺诈申请、材料造假、超范围理赔、时效延误等风险。（三）理赔合规要求：指理赔业务必须遵守的法律法规、监管规定及公司内部制度，包括但不限于理赔时效、证据标准、权限审批、信息披露等规范。第四条信用保证险理赔专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：确保理赔管理覆盖所有业务场景及风险点，无死角、无遗漏。（二）责任到人：明确各层级、各岗位的职责分工，实现责任闭环管理。（三）风险导向：以风险防控为核心，优化理赔流程，强化重点环节管控。（四）持续改进：定期评估理赔管理体系的有效性，动态调整管理策略。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对信用保证险理赔专项管理负总责，承担领导责任；分管领导对专项管理工作负直接责任，负责组织落实、监督考核及重大风险处置。第六条设立信用保证险理赔专项管理领导小组，由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，财务部、风险控制部、法务合规部及业务相关单位负责人为成员。领导小组负责统筹协调理赔管理工作，审议重大理赔事项，监督评价管理成效，定期召开会议研究解决重点问题。第七条牵头部门：财务部作为信用保证险理赔专项管理的牵头部门，负责统筹制度建设、风险识别、流程优化、监督考核及培训宣贯，定期向领导小组汇报工作进展。第八条专责部门：（一）风险控制部负责理赔业务的合规审核，对理赔申请材料的真实性、完整性进行审查，提出风险处置建议。（二）法务合规部负责理赔过程中的法律风险评估，提供争议解决方案，审核理赔协议及赔偿条款。第九条业务部门/下属单位：（一）作为理赔业务的源头单位，负责核实投保人、被保险人的资质，确保理赔申请符合合同约定。（二）配合财务部、风险控制部开展理赔调查，提供必要的技术鉴定或损失评估支持。第十条基层执行岗：理赔相关岗位人员（包括但不限于业务员、审核员、定损员等）必须履行合规操作责任，包括但不限于：（一）签署岗位合规承诺书，明确自身在理赔管理中的权利与义务。（二）发现异常情况或潜在风险时，及时上报至专责部门或牵头部门。第三章专项管理重点内容与要求第十一条理赔申请审核：投保人或被保险人提交理赔申请时，必须提供完整的申请材料，包括但不限于保险合同、损失证明、责任认定文件等。牵头部门对材料合规性进行初步审查，不符合要求的应要求补充或退回。第十二条调查取证规范：（一）风险控制部负责组织或委托第三方机构开展理赔调查，核查申请材料的真实性，重点排查欺诈线索。（二）调查过程中需形成书面报告，明确调查结论及支持性证据。第十三条定损评估标准：（一）根据保险合同约定，由财务部会同风险控制部、业务部门共同开展损失核定，确保定损结果客观公正。（二）重大案件需报领导小组审议，必要时可引入外部专家进行评估。第十四条理赔时效管理：（一）自收到完整理赔申请之日起，一般案件应在X日内完成审核，特殊案件不超过X日。（二）超时效未处理的案件，需向领导小组说明原因，并制定补救措施。第十五条禁止性行为：（一）严禁篡改、伪造理赔申请材料，严禁协助他人进行欺诈性理赔。（二）严禁利用职务便利为特定关系人谋取不当利益，严禁违规分摊或转嫁理赔责任。第十六条欺诈风险防控：（一）建立理赔欺诈黑名单制度，对经查实的欺诈案件，向相关机构通报，并禁止其再次投保。（二）加强行业数据共享，利用大数据技术识别异常理赔模式。第十七条争议处理机制：（一）双方对理赔结果存在异议时，应通过协商、调解或仲裁解决，必要时可寻求法律途径。（二）争议处理过程中，需保留完整沟通记录，作为后续审核的依据。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新：财务部会同风险控制部、法务合规部每年对制度进行复盘，根据法律法规变化、业务发展及管理需求，提出修订建议，报领导小组批准后实施。第十九条风险识别预警：（一）牵头部门每季度开展专项风险排查，结合行业案例及内部数据，发布风险预警通知。（二）专责部门对高风险案件进行标注，并纳入重点监控清单。第二十条合规审查嵌入业务流程：（一）将合规审查作为理赔业务必经环节，未经审查的案件不得进入后续流程。（二）建立“一单一档”制度，确保每个案件有据可查、有责可追。第二十一条风险应对分级处置：（一）一般风险由业务部门自行处理，重大风险需上报领导小组协调处置。（二）发生重大理赔事件时，立即启动应急预案，明确责任分工，确保损失最小化。第二十二条责任追究标准：（一）对存在违规行为的员工，视情节轻重给予警告、降级、解雇等处分，并追究相关领导责任。（二）涉嫌犯罪的案件，移交司法机关处理。第二十三条评估改进机制：（一）每年开展理赔管理有效性评估，包括时效达标率、风险控制率、客户满意度等指标。（二）评估结果作为制度优化的依据，重点改进薄弱环节。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：各级领导干部应带头落实专项管理要求，将责任压实到每个环节、每个岗位。领导小组定期召开会议，协调解决跨部门问题，确保管理措施落地见效。第二十五条考核激励机制：（一）将专项合规情况纳入部门及个人年度考核，考核结果与绩效、评优直接挂钩。（二）设立专项管理奖励基金，对在风险防控、流程优化方面表现突出的集体或个人给予表彰。第二十六条培训宣传机制：（一）每年组织全员合规培训，重点讲解理赔政策、操作规范及违规后果。（二）通过内部平台、宣传栏等渠道，普及理赔知识，提升员工风险意识。第二十七条信息化支撑：（一）开发理赔管理信息系统，实现案件自动流转、风险实时监控、数据智能分析等功能。（二）系统应具备权限管理、操作日志、异常报警等功能，确保数据安全与流程合规。第二十八条文化建设：（一）编制《信用保证险理赔合规手册》，明确行为准则及案例警示。（二）组织签署合规承诺书，营造“人人合规、主动合规”的组织氛围。第二十九条报告制度：（一）每月向领导小组报送理赔业务进展报告，包括案件量、处理时效、风险事件等关键数据。（二）重大风险事件需在X小时内上报，并附处置方案