养老院长护险制度

养老院长护险制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会养老服务体系建设规划》等国家相关法律法规，参照行业最佳实践标准及集团母公司关于风险防控与合规管理的指导意见，结合本公司养老服务机构运营实际，为规范院长护理保险服务管理，防范专项风险，提升服务质量，制定本制度。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属养老服务机构及全体员工，涵盖院长护理保险服务的设计、推广、执行、监督及评价全流程，涉及但不限于护理评估、服务协议签订、人员资质管理、费用结算、投诉处理等业务场景。第三条本制度下列术语定义如下：（一）“院长护理保险专项管理”指公司针对护理保险服务领域实施的合规化、标准化管理活动，包括政策解读、流程优化、风险防控、绩效评估等系统性工作。（二）“专项风险”指在护理保险服务过程中可能引发的服务质量下降、基金滥用、法律纠纷等潜在问题，需通过制度手段进行识别与管控。（三）“合规操作”指所有参与护理保险服务的岗位人员必须严格遵守国家法律法规、行业规范及公司制度的行为准则。第四条院长护理保险专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则，确保管理要求渗透服务全环节；（二）责任到人原则，明确各层级管理主体的职责边界；（三）风险导向原则，优先防控可能造成重大损失的风险点；（四）持续改进原则，动态优化管理机制以适应政策变化。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对院长护理保险专项管理负总责，承担政策落地、资源保障及重大风险处置的最终责任；分管负责人为直接责任人，负责具体工作的组织协调与督导落实。第六条设立院长护理保险专项管理领导小组，由公司分管负责人担任组长，总部相关部门负责人及各机构院长担任成员，统筹以下职能：（一）制定护理保险服务管理制度并监督执行；（二）协调跨部门跨机构的重大问题决策；（三）定期审议管理绩效与风险报告。第七条总部层面设立专项管理办公室（由风控合规部牵头），主要职责包括：（一）组织编制护理保险服务操作指南及评分标准；（二）建立护理评估、人员培训等关键环节的质控体系；（三）牵头开展服务投诉的核查与处置。第八条总部职能部门承担专责管理职责：（一）人力资源部：负责护理团队资质认证与动态管理；（二）财务部：负责护理保险费用预算与结算复核；（三）信息技术部：保障护理信息系统数据安全与稳定运行。第九条各下属养老服务机构作为业务主体，必须落实以下要求：（一）建立护理保险服务台账，记录服务对象评估、服务实施、费用结算等关键信息；（二）配合总部开展服务抽查，及时整改发现问题；（三）设立专项风险预警点，如评估准确性不足、服务记录缺失等。第十条基层执行岗位人员必须履行以下责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确违规行为后果；（二）通过年度考核测试，确保掌握最新操作规范；（三）发现服务漏洞或风险隐患时，按流程及时上报。第三章专项管理重点内容与要求第十一条护理评估标准化管理：护理等级评定须依据国家标准，结合服务对象生理指标、认知状态等10项核心要素，评估结果需经双复核签字确认。禁止以服务对象或家属意愿替代专业评估结论。第十二条服务协议规范化操作：新签订协议必须经法律合规部审核，明确服务频次、内容、收费标准等条款，高风险服务项目需附服务风险告知书。禁止在协议中设置排除责任范围的条款。第十三条人员资质严格管理：所有护理服务人员必须持证上岗，每季度开展一次技能考核，重点测试急救处理、隐私保护等核心能力。禁止聘用未通过背景审查的人员从事涉密岗位。第十四条费用结算精细化控制：建立“事前预算-事中监控-事后复核”三道防线，大额费用支出需经机构负责人审批，财务部定期开展费用合理性抽查。禁止出现重复计费或拆分项目套取费用行为。第十五条服务记录完整化管理：护理服务必须同步记录在案，包含服务时间、内容、效果反馈等信息，电子记录保存期限不少于服务周期后5年。禁止人为删改或伪造记录内容。第十六条服务对象隐私保护：严格限定信息接触范围，未经授权不得向第三方泄露评估报告、费用清单等敏感数据。禁止通过社交媒体等渠道传播服务对象信息。第十七条投诉处理时效化管理：建立“首问负责制”，72小时内响应投诉，7日内完成初步核查，重大投诉需上报专项管理办公室协调处置。禁止对投诉对象实施打击报复。第十八条服务质量差异化管控：根据服务对象风险等级设置分级管理标准，高风险群体必须配备高级护理师参与服务方案制定。禁止以成本因素降低核心护理要素配置。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：总部每年联合行业机构发布《护理保险政策指数》，根据指数变化调整制度条款，重大修订需经董事会审议通过。第二十条风险识别预警机制：建立季度风险自查清单，重点排查评估失准、人员流失、费用异常等3类风险，采用红黄蓝三级预警标准发布风险提示。第二十一条合规审查嵌入机制：所有护理服务协议签订前必须通过合规审查，项目启动前开展政策符合性评估，对审查未通过的事项不得实施。第二十二条风险应对分级处置：一般风险由机构自行整改，重大风险需上报总部成立专项小组处置，突发事件启动应急预案，必要时中止服务或转介上级机构。第二十三条责任追究联动机制：明确违规行为处罚标准，轻微问题纳入绩效扣分，情节严重者按集团《纪律管理办法》处理，处罚结果与年度评优直接挂钩。第二十四条评估改进闭环机制：每半年开展管理效果评估，采用“服务对象满意度-同行对标-成本效益”三维指标体系，评估结果直接用于制度优化。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：各层级负责人在年度会议上签署责任状，总部每月开展履职检查，确保管理要求穿透落实。第二十六条考核激励机制：护理保险专项合规情况占机构年度评分40%，与院长绩效、评优资格直接挂钩，设立“服务标杆机构”奖励基金。第二十七条培训宣传机制：开展分层级培训，管理层重点学习政策解读与风险防控，基层员工重点掌握操作规范与应急流程，培训覆盖率100%。第二十八条信息化支撑措施：开发护理保险管理平台，实现评估流程自动化、服务数据实时共享、费用自动稽核等功能，数据交互采用加密传输标准。第二十九条文化建设措施：发布《护理保险服务白皮书》，制作合规宣传栏，每年开展服务技能竞赛，营造“以合规为荣”的职场氛围。第三十条报告制度要求：机构每月提交服务运行报告，总部每季度汇总编制管理简报，重大风险事件需即时上报，报告内容包含问题描述