社区糖高血压患者健康素养提升策略

社区糖高血压患者健康素养提升策略演讲人CONTENTS社区糖高血压患者健康素养提升策略社区糖高血压患者健康素养现状与挑战社区糖高血压患者健康素养提升的核心框架社区糖高血压患者健康素养提升的具体策略社区糖高血压患者健康素养提升的保障机制目录01社区糖高血压患者健康素养提升策略社区糖高血压患者健康素养提升策略引言在慢性病防控成为全球公共卫生焦点的今天，糖高血压（即糖尿病合并高血压）作为我国最常见的慢性病组合，其发病率逐年攀升，已成为威胁社区居民健康的“隐形杀手”。据《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，我国18岁以上人群糖尿病患病率约11.9%，高血压患病率约27.5%，二者合并患病率高达20%以上。社区作为慢性病管理的“第一线”，是糖高血压患者健康干预的核心场景。然而，在实际工作中，我深刻观察到：多数患者虽长期接受治疗，但对疾病认知模糊、自我管理技能欠缺、健康行为依从性低——这些问题的根源，正是“健康素养”的普遍缺失。健康素养不仅关乎患者对疾病知识的理解，更直接影响其健康决策能力、自我管理效能及生活质量提升。因此，构建系统化、社区化的糖高血压患者健康素养提升策略，不仅是落实“健康中国2030”战略的必然要求，社区糖高血压患者健康素养提升策略更是破解社区慢性病管理困境的关键路径。本文将从现状剖析、框架构建、策略实施及保障机制四个维度，全面阐述社区糖高血压患者健康素养提升的系统性方案，以期为基层医疗卫生工作者提供实践参考，为患者赋能，为社区健康筑牢防线。02社区糖高血压患者健康素养现状与挑战社区糖高血压患者健康素养现状与挑战健康素养是指个体获取、理解、评估和应用健康信息，并利用这些信息做出健康决策以维持和促进自身健康的能力。对于糖高血压患者而言，健康素养的核心体现为“三懂三会”：懂疾病知识、懂药物作用、懂并发症风险；会自我监测、会合理饮食、会规范用药。然而，当前社区糖高血压患者的健康素养现状堪忧，具体表现为以下四个维度的挑战，这些挑战相互交织，构成了提升健康素养的“拦路虎”。（一）知识维度：碎片化与误解并存，疾病认知“知其然不知其所以然”在社区健康教育的实践中，我发现多数患者对糖高血压的认知停留在“血糖要降、血压要降”的表层，对疾病的内在关联、病理机制、并发症危害等深层知识严重匮乏。例如：约60%的患者不知道“糖尿病和高血压均为代谢综合征的组成部分，二者相互促进会加速心、脑、肾等靶器官损害”；近40%的患者误以为“血糖/血压降至正常即可停药”，社区糖高血压患者健康素养现状与挑战忽视了长期控制的必要性；更有患者将“无症状”等同于“疾病治愈”，导致病情隐匿进展。这种碎片化的知识结构，源于当前社区健康教育内容的“同质化”——多采用“大水漫灌”式的讲座，缺乏针对患者年龄、文化程度、病程的分层设计，难以满足个体化需求。同时，部分患者受“伪科学”信息误导（如“根治糖尿病的偏方”），进一步加剧了认知偏差。技能维度：自我管理能力薄弱，“纸上谈兵”难落地健康素养不仅需要“知”，更需要“行”。然而，社区糖高血压患者在自我管理技能上的“短板”尤为突出。具体表现为：-监测技能不足：仅45%的患者能正确使用血糖仪、血压计，部分患者甚至混淆空腹血糖与餐后血糖的监测意义，或因“怕麻烦”减少监测频率；-饮食管理失当：多数患者知道“要低盐低糖”，但对“具体每日盐/糖摄入量”“食物交换份法”等实用技能掌握不足，导致“理论正确、实践跑偏”；-用药依从性低：据社区药房数据显示，约30%的患者存在漏服、擅自减药或换药行为，原因包括“担心药物副作用”“症状缓解后自行停药”等；-应急处置能力缺乏：仅20%的患者能正确识别低血糖（如心慌、出汗、手抖）并采取有效措施（如口服糖水、进食糖果），多数患者出现症状时第一反应是“停药”而非“补糖”。32145技能维度：自我管理能力薄弱，“纸上谈兵”难落地这些技能的缺失，本质上是健康教育“重理论轻实践”的结果——社区多采用“单向灌输”的宣教模式，缺乏手把手指导、情景模拟等互动式教学，导致患者“学不会、用不上”。态度维度：健康信念动摇，自我管理动力不足健康态度是健康素养的“内驱力”，直接影响患者的行为依从性。在社区随访中，我发现糖高血压患者的健康态度呈现明显的“两极分化”：-消极应对型：部分老年患者认为“年纪大了，血压血糖高点正常”，对疾病采取“听天由命”的态度；-焦虑恐慌型：年轻患者因担心并发症（如肾病、失明）而产生过度焦虑，甚至因“害怕检测指标异常”而逃避监测；-依赖医疗型：部分患者将健康管理的责任完全推给医生，认为“吃了药就万事大吉”，忽视了生活方式干预的重要性。这些消极态度的背后，是健康信念的薄弱——患者未真正建立“健康责任在自己”的理念，也未充分认识到“早期干预、长期管理”对延缓并发症的积极意义。社区心理支持的缺失，进一步加剧了态度的偏差。环境维度：社区支持体系不完善，“孤军奋战”难持续1健康素养的提升离不开supportiveenvironment（支持性环境）的支撑。然而，当前社区在糖高血压健康管理中存在明显的“资源碎片化”问题：2-人力资源不足：社区全科医生数量有限，人均管理慢性病患者超200人，难以提供精细化、个体化的健康指导；3-服务衔接不畅：医院与社区、社区与家庭之间的健康管理信息不互通，患者转诊后随访脱节，导致“医院管治疗、社区管康复”的模式流于形式；4-社会支持薄弱：患者家属对疾病认知不足，未能有效参与健康管理（如共同调整饮食、监督用药），甚至存在“给患者准备高盐食物”等反向支持行为；5-数字化支持滞后：部分社区尚未建立电子健康档案系统，或健康管理APP操作复杂，老年患者难以适应，导致数字化工具利用率不足。环境维度：社区支持体系不完善，“孤军奋战”难持续这些环境因素的制约，使得患者在提升健康素养的过程中“孤军奋战”，难以形成长期、稳定的健康行为。03社区糖高血压患者健康素养提升的核心框架社区糖高血压患者健康素养提升的核心框架面对上述挑战，提升社区糖高血压患者健康素养需构建“政府-社区-家庭-个人”四方联动的系统性框架，以“需求为导向、能力为核心、环境为支撑”，实现从“被动接受”到“主动管理”的转变。这一框架可概括为“一个核心、三大维度、四项支撑”，具体如下：一个核心：以“患者赋能”为核心“患者赋能”（patientempowerment）是健康素养提升的核心理念，强调通过知识、技能、态度的全面培养，使患者从“医疗服务的被动接受者”转变为“健康管理的主动决策者”。其核心目标包括：-认知赋能：让患者理解糖高血压的“可控性”，破除“不治之症”的误区；-技能赋能：让患者掌握自我管理的“工具箱”，具备独立解决问题的能力；-心理赋能：让患者建立“我能管理好自己健康”的信心，增强内在动力。三大维度：知识-技能-态度协同提升健康素养的提升需实现“知-信-行”的统一，具体从知识、技能、态度三个维度同步发力：三大维度：知识-技能-态度协同提升知识维度：构建“分层分类、精准滴灌”的知识体系针对不同患者的知识需求，构建“基础-核心-拓展”三级知识库：-基础层：面向新诊断或文化程度较低患者，普及“什么是糖高血压”“为什么要控制血糖血压”“治疗的基本目标”等核心概念；-核心层：面向所有患者，强化“饮食、运动、用药、监测”四大基石知识，如“每日盐摄入量＜5g”“糖尿病患者主食选择原则”“降压药的最佳服用时间”等；-拓展层：面向病程较长、并发症风险高的患者，讲解“并发症的早期识别与预防”“特殊情况下（如感冒、手术）的血糖血压管理”等进阶知识。三大维度：知识-技能-态度协同提升技能维度：打造“手把手、情景化”的技能培训模式改变“讲座式”宣教，采用“示范-练习-反馈-强化”的技能培训闭环：-监测技能：通过“一对一指导”，让患者掌握血糖仪、血压计的正确使用方法，记录监测日记并解读结果；-饮食技能：开展“厨房小课堂”，现场演示低盐低糖菜肴制作，发放“食物交换份图谱”，指导患者根据自身情况制定个性化食谱；-用药技能：制作“用药时间表”“药物副作用应对卡”，教会患者识别常见不良反应（如二甲双胍的胃肠道反应）并正确处理；-应急技能：通过情景模拟（如“模拟低血糖发作”），训练患者“立即停止降糖药、快速补充糖分、监测血糖”的应急处置流程。三大维度：知识-技能-态度协同提升技能维度：打造“手把手、情景化”的技能培训模式3.态度维度：实施“动机访谈-同伴支持-心理疏导”的态度干预针对患者的消极态度，采取个性化干预措施：-动机访谈：由社区医生通过“开放式提问-倾听-反馈-总结”的沟通技巧，帮助患者挖掘自身改变的动力（如“您希望未来5年能陪伴孙子长大吗？”）；-同伴支持：组建“糖高血压患者互助小组”，邀请“自我管理明星”分享经验（如“我是如何通过饮食控制将血糖稳定在6.0mmol/L的”），通过“同伴效应”增强信心；-心理疏导：对焦虑、抑郁明显的患者，链接社区心理咨询师开展认知行为疗法（CBT），纠正“疾病=灾难”的错误认知，建立积极应对态度。四项支撑：构建“多元协同、资源整合”的保障体系健康素养的提升需依托四大支撑，确保策略落地生根：四项支撑：构建“多元协同、资源整合”的保障体系政策支撑：将健康素养纳入社区慢性病管理考核体系推动地方政府将糖高血压患者健康素养提升纳入社区卫生服务绩效考核，明确“健康知识知晓率”“自我管理技能掌握率”“行为依从率”等核心指标，配套专项经费支持社区开展健康教育活动。2.人才支撑：组建“全科医生+护士+药师+健康管理师”的复合型团队通过“引进来+走出去”加强人才队伍建设：引进三甲医院专家定期坐带教，选派社区医生参加“慢性病健康管理师”培训，培养具备“懂医、会教、善沟通”能力的复合型人才。四项支撑：构建“多元协同、资源整合”的保障体系信息支撑：搭建“互联互通、智能预警”的数字化管理平台整合医院电子病历、社区健康档案、家庭监测数据，建立糖高血压患者专属健康档案；开发社区健康管理APP，具备“用药提醒、饮食记录、数据上传、医生在线咨询”等功能，对异常指标自动预警（如“连续3天空腹血糖＞7.0mmol/L，建议复诊”）。4.社会支撑：构建“家庭-社区-医疗机构”三位一体的支持网络-家庭支持：开展“家属健康课堂”，让家属了解疾病知识，掌握协助患者自我管理的技能（如监督用药、共同运动）；-社区支持：建设“健康小屋”，配备免费血压计、血糖仪及健康资料，组织“健步走”“烹饪比赛”等社群活动，营造“人人关注健康”的社区氛围；-医疗机构支持：建立“医院-社区双向转诊绿色通道”，对病情复杂的患者及时转诊至上级医院，稳定期患者转回社区继续管理，确保连续性照护。04社区糖高血压患者健康素养提升的具体策略社区糖高血压患者健康素养提升的具体策略精准化健康教育的核心是“以患者为中心”，基于个体需求差异提供差异化教育内容与形式。在右侧编辑区输入内容（一）策略一：实施“精准化健康教育”，从“大水漫灌”到“按需滴灌”基于上述框架，结合社区工作实际，提出以下五项可操作、可落地的具体策略，形成“教育-支持-管理-赋能-创新”的闭环体系。开展“基线评估”，识别个体需求通过“问卷+访谈”相结合的方式，对新纳入管理的糖高血压患者进行健康素养基线评估：-问卷评估：采用《中国公民健康素养调查问卷》《慢性病健康素养量表》，量化评估患者的知识水平、技能掌握情况及健康态度；-访谈评估：由社区医生面对面了解患者的“知识盲区”（如“您最想知道关于糖尿病的什么问题？”）、“行为障碍”（如“您觉得坚持低盐饮食最难的地方是什么？”）、“心理需求”（如“您在管理血糖时最担心什么？”）。根据评估结果，将患者分为“知识缺乏型”“技能薄弱型”“态度消极型”“混合型”四类，为后续精准干预提供依据。开发“分层分类”的教育材料针对不同类型患者，制作个性化教育材料：-对知识缺乏型：编制《糖高血压100问》图文手册，用通俗语言解答“糖尿病和高血压的关系”“为什么要联合用药”等基础问题；录制5分钟短视频，通过动画演示“血糖升高如何损害血管”；-对技能薄弱型：制作《自我管理操作手册》，步骤图解血糖监测、胰岛素注射等技能；发放“控盐勺”“控糖壶”等工具，并标注“每日盐摄入量不超过一啤酒盖”；-对态度消极型：拍摄《糖高血压患者抗病故事》纪录片，讲述“患病10年未出现并发症的患者”的真实经历；设计“健康承诺卡”，让患者写下“我希望通过3个月控制，将空腹血糖降至6.5mmol/L”的目标并签名；-对老年患者：采用大字版、语音版材料，开展“一对一”讲解语速放慢、重点重复；开发“分层分类”的教育材料-对年轻患者：通过微信公众号、短视频平台推送“职场人血糖管理技巧”“运动控压小妙招”等轻量化内容。推行“小组+个体”的教育形式-小组教育：按“病程、年龄、并发症风险”将患者分为6-8人小组，开展“互动式课堂”——例如，在饮食教育课上，让患者自带日常食谱，现场由营养师点评改进；在运动教育课上，带领患者练习“降糖降压操”，现场纠正动作；-个体教育：对“知识缺乏型+态度消极型”混合患者，由社区医生制定“一对一”教育计划，每周1次随访，持续强化认知。（二）策略二：构建“全周期自我管理支持体系”，从“被动管理”到“主动参与”自我管理支持是健康素养提升的关键，需覆盖“诊断初期-稳定期-并发症期”全病程，提供连续性、个体化的支持。诊断初期：“启动干预”，建立管理习惯03-1周社区：社区医生接诊后，再次评估患者理解程度，纠正错误认知，协助制定个性化饮食运动方案；02-3天住院：由医院内分泌科、心血管科医生制定初步治疗方案，护士指导血糖监测、用药方法；01对新诊断的糖高血压患者，实施“3天住院+1周社区+1个月随访”的启动计划：04-1个月随访：每周电话随访1次，了解患者执行情况，解决“刚开始饮食控制饿得难受”“忘记测血糖”等问题，帮助患者度过“适应期”。稳定期：“强化技能”，提升管理能力对病程≥6个月、病情稳定的患者，开展“自我管理提升计划”：-每月“健康沙龙”：主题包括“节假日饮食攻略”“旅行期间的血糖血压管理”“如何应对情绪性进食”等，采用“案例讨论+角色扮演”形式，让患者主动分享经验；-季度“技能比武”：设置“血糖监测最快最准”“低盐菜肴创意赛”“运动打卡达人”等竞赛，对优胜者颁发“健康之星”证书及小奖品（如运动手环、健康食谱书），激发参与热情；-年度“健康管理总结”：由社区医生为患者出具“年度健康报告”，对比年初与年末的血糖血压控制情况、自我管理技能掌握度，肯定进步，指出不足，制定下一年目标。并发症期：“重点干预”，延缓疾病进展0102030405在右侧编辑区输入内容-组建多学科团队：由社区医生、上级医院专科医生、康复师、营养师共同制定方案，重点讲解“如何保护肾功能”“心功能不全患者的运动禁忌”等知识；在右侧编辑区输入内容-居家康复指导：对行动不便患者，提供上门康复服务，指导“肢体按摩”“呼吸训练”等方法，改善生活质量；健康素养的提升需打破“社区孤岛”，整合医疗、养老、社会公益等资源，形成“1+1＞2”的合力。（三）策略三：整合“社区资源网络”，从“单打独斗”到“协同作战”在右侧编辑区输入内容-心理支持小组：针对并发症导致的焦虑、抑郁情绪，开展“并发症患者互助会”，让患者明白“积极干预仍可延缓进展”，重建信心。在右侧编辑区输入内容对已出现并发症（如糖尿病肾病、高血压心脏病）的患者，启动“并发症管理专项计划”：医疗资源联动：构建“医共体”支撑体系21-与三甲医院共建“慢性病联合门诊”：每月邀请内分泌科、心血管科专家到社区坐诊，为复杂病例提供诊疗方案，同时带教社区医生；-开通“远程会诊”通道：对病情疑难患者，社区医生可通过远程会诊平台向上级医院专家咨询，实现“小病在社区、大病转医院、康复回社区”的闭环管理。-建立“检查结果互认”机制：患者在三甲医院做的血常规、尿常规、肝肾功能等检查，结果可直接共享至社区健康档案，避免重复检查；3养老资源融合：探索“医养结合”模式04030102针对社区老年糖高血压患者占比高的特点，与社区卫生服务站、养老机构合作：-在养老机构设立“健康小屋”：配备专职健康管理师，每日为老人测量血糖血压，监督用药，开展健康讲座；-组织“老年健康互助小组”：由低龄老人（60-70岁）帮扶高龄老人（80岁以上），协助监测血糖、提醒用药，形成“老帮老”的互助氛围；-开发“适老化健康服务”：为行动不便老人提供上门巡诊、送药服务，简化手机APP操作流程，开发“语音助手”功能，方便老人查询健康知识。社会公益资源引入：借力“第三方力量”-与公益组织合作开展“健康守护行动”：邀请公益组织捐赠“控盐勺”“血糖仪”“健康书籍”等物资，为经济困难患者提供免费；-招募“志愿者健康辅导员”：吸纳退休医护人员、大学生志愿者，经过培训后协助社区开展健康教育、随访管理等工作；-联动企业开发“健康管理产品”：与本地食品企业合作，研发“低盐低糖预制菜”，标注“糖高血压患者适用”标识，方便患者选择；与运动器材企业合作，在社区广场安装“智能健身路径”，记录运动数据并同步至健康APP。（四）策略四：强化“数字化赋能”，从“传统管理”到“智慧管理”利用数字化技术打破时空限制，提升健康管理的便捷性、精准性和个性化，是新时代健康素养提升的重要方向。打造“社区健康管理云平台”-功能模块：包括“个人健康档案”“数据监测”“在线咨询”“健康教育”“预约随访”五大模块；-数据接入：支持患者通过手机APP、智能设备（如血糖仪、血压计）自动上传数据，社区医生可实时查看患者血糖血压趋势，对异常数据（如连续2天空腹血糖＞8.0mmol/L）发送提醒；-智能推送：根据患者数据自动推送个性化内容——例如，对运动量不足的患者推送“居家运动视频”，对饮食控制不佳的患者推送“低盐食谱”。开发“老年友好型”智能工具1针对老年患者对智能技术的接受度低问题，开发“简易版”健康管理工具：2-“一键呼叫”智能手环：具备定位、心率监测、跌倒报警功能，长按按键可直接联系社区医生或家属；3-语音交互健康助手：通过语音指令查询“今天吃什么”“降压药什么时候吃”，支持方言识别，操作简单；4-“大字版”健康监测一体机：在社区“健康小屋”配备，具备语音播报功能，自动打印健康报告，并有志愿者协助操作。利用“新媒体矩阵”扩大健康传播-微信公众号：开设“糖高血压健康课堂”专栏，每周推送1篇科普文章（如《夏天喝什么饮料不影响血糖？》），设置“在线答疑”栏目，由社区医生定期回复患者留言；-短视频平台：在抖音、快手等平台开设“社区医生说健康”账号，录制1-3分钟短视频（如《测血糖前要洗手，不然结果不准！》），用生动案例讲解健康知识；-直播互动：每月开展1次“健康直播”，主题包括“年终体检报告解读”“过年期间血糖血压管理”等，患者可在线提问，实时互动。（五）策略五：建立“效果评价与持续改进机制”，从“经验驱动”到“循证改进”健康素养提升策略需通过科学评价验证效果，并根据反馈持续优化，确保策略的有效性和适应性。构建“三维评价指标体系”从“知识-技能-行为”三个维度设定核心指标，量化评估提升效果：1-知识维度：健康知识知晓率（如“糖尿病典型症状”“高血压的危害”等问题的正确回答率）；2-技能维度：自我管理技能掌握率（如“正确使用血糖仪的比例”“能说出低血糖处理措施的比例”）；3-行为维度：健康行为依从率（如“规律用药率”“低盐饮食率”“规律运动率”）；4-结局指标：血糖血压控制达标率（如空腹血糖＜7.0mmol/L、血压＜140/90mmHg的患者比例）、并发症发生率。5实施“动态监测与定期评估”-动态监测：通过社区健康管理云平台实时收集患者数据，每周生成“周报”，分析知识点击率、技能练习完成率、行为依从率等指标；-定期评估：每半年开展1次集中评估，采用“问卷测试+操作考核+面对面访谈”方式，对比评估结果与基线数据，分析进步与不足；-第三方评估：邀请高校公共卫生学院或专业评估机构，每年对社区健康素养提升策略的实施效果进行独立评价，确保客观性。建立“PDCA循环”改进机制根据评估结果，启动“计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-处理（Act）”循环：-Plan：针对评估中发现的问题（如“年轻患者对短视频内容参与度低”），制定改进计划（如“增加短视频互动性，设置‘健康挑战’环节”）；-Do：落实改进措施，调整健康教育内容与形式；-Check：通过动态监测和定期评估，检验改进效果；-Act：对有效的措施标准化推广，对无效的措施分析原因并调整，形成“评价-改进-再评价”的良性循环。05社区糖高血压患者健康素养提升的保障机制社区糖高血压患者健康素养提升的保障机制为确保上述策略落地见效，需从政策、人才、经费、技术四个方面建立长效保障机制，为健康素养提升“保驾护航”。政策保障：将健康素养纳入社区治理重要内容-出台专项政策：推动地方政府制定《社区糖高血压患者健康素养提升行动计划》，明确目标、任务、责任分工及保障措施；-纳入绩效考核：将糖高血压患者健康素养提升指标（如知识知晓率、行为依从率）纳入社区卫生服务绩效考核体系，权重不低于10%；-建立激励机制：对在健康素养提升工作中表现突出的社区和个人，给予“优秀社区”“健康管理者”等表彰，并配套奖励经费。人才保障：打造“专业化+本土化”的社区健康服务团队010203-加强专业培训：制定社区医生“慢性病健康管理能力提升计划”，每年开展不少于40学时的专项培训，内容涵盖健康素养评估方法、动机访谈技巧、数字化工具使用等；-培养本土人才：从社区居民中招募“健康大使”（如退休教