社区糖网筛查与双向转诊实践

社区糖网筛查与双向转诊实践演讲人01社区糖网筛查与双向转诊实践02引言：社区糖网筛查与双向转诊的时代背景与核心意义03社区糖网筛查体系的构建与实施：从“筛得出”到“筛得准”04双向转诊机制的运行与管理：打通“最后一公里”05实践中的挑战与应对策略：从“试水”到“深耕”06案例1：早期筛查挽救视力——李阿姨的“光明守护”07实践成效与未来展望：从“单点突破”到“体系构建”08结语：筑牢社区糖网防治网，守护百姓“光明底线”目录01社区糖网筛查与双向转诊实践02引言：社区糖网筛查与双向转诊的时代背景与核心意义引言：社区糖网筛查与双向转诊的时代背景与核心意义作为一名在社区卫生服务中心工作了12年的全科医生，我亲身经历了我国糖尿病患病率的“井喷式”增长，也目睹了糖尿病视网膜病变（以下简称“糖网”）导致的无数家庭悲剧。据《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》数据显示，我国18岁以上人群糖尿病患病率已达11.2%，患者总数约1.4亿；而糖网作为糖尿病最常见、最严重的微血管并发症，其患病率在糖尿病人群中高达34.6%，其中约5%的患者面临不可逆的视力丧失风险。更令人痛心的是，超过60%的糖网患者在出现明显视力下降时才就诊，此时往往已错过最佳治疗时机，这一现状背后，正是社区层面筛查体系不完善、转诊机制不畅通的深层问题。引言：社区糖网筛查与双向转诊的时代背景与核心意义社区作为基层医疗的“网底”，是慢性病防治的第一道防线。糖网的发生发展与血糖控制时长、血压、血脂等多种因素密切相关，其早期筛查、早期干预可降低90%的blindness风险。然而，长期以来，我国糖网防治存在“重治疗、轻预防”“重三级医院、轻社区”的倾向，导致大量患者在社区漏筛、漏诊，直至病情进展至中晚期才被迫前往上级医院，不仅增加了医疗负担，更错失了保住视力的黄金窗口期。在此背景下，构建以社区为基础、双向转诊为纽带的糖网筛查与管理体系，成为落实分级诊疗、提升糖尿病综合管理质量的必然选择。本文将从社区糖网筛查体系的构建、双向转诊机制的运行、实践中的挑战与对策三个维度，结合笔者十余年的基层工作经验，系统阐述社区糖网筛查与双向转诊的实践路径与思考，旨在为基层医疗同仁提供可借鉴的实践经验，也为完善我国慢性病防治体系提供参考。03社区糖网筛查体系的构建与实施：从“筛得出”到“筛得准”社区糖网筛查体系的构建与实施：从“筛得出”到“筛得准”社区糖网筛查并非简单的“眼底检查”，而是涵盖目标人群识别、适宜技术选择、标准化流程管理、质量控制等环节的系统工程。其核心目标是通过早期发现、早期诊断，将糖网防治的关口前移，切实降低患者的视力损伤风险。在实践中，我们探索出了一套“精准界定-技术适配-流程优化-质控闭环”的筛查体系，确保筛查工作科学、高效、可持续。筛查对象与标准的精准界定：明确“谁来筛”“筛什么”筛查对象的精准界定是筛查工作的前提。基于《中国糖尿病视网膜病变筛查与临床诊疗指南（2022年）》，结合社区人群特点，我们将筛查对象分为“高危人群”和“确诊糖尿病患者”两大类，并制定分层筛查策略：筛查对象与标准的精准界定：明确“谁来筛”“筛什么”高危人群的早期识别高危人群是指尚未确诊糖尿病但存在糖网危险因素的人群，主要包括：-有糖网家族史者（一级亲属患糖网）；-超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）且合并高血压、血脂异常者；-妊娠期糖尿病史或巨大儿分娩史（胎儿体重≥4kg）的女性；-年龄≥50岁且空腹血糖≥6.1mmol/L者；-合并高血压（≥140/90mmHg）或长期服用糖皮质激素者。对这类人群，我们采用“社区健康档案+重点人群随访”的模式进行动态监测。例如，我们在65岁以上老年人免费体检项目中增加“空腹血糖+糖网风险初筛问卷”，对问卷评分≥5分（满分10分）者，建议其进行眼底检查。2022年，通过这种方式，我们在社区3000名老年人中筛查出126名高危人群，其中32人通过后续糖耐量试验确诊为糖尿病，提前6-12个月进入了糖网筛查程序。筛查对象与标准的精准界定：明确“谁来筛”“筛什么”确诊糖尿病患者的分层筛查-血糖控制不佳者（糖化血红蛋白HbA1c≥9%或空腹血糖≥10mmol/L）：缩短筛查间隔至每3-6个月1次。05-2型糖尿病：确诊时立即筛查，之后每年1次；03已确诊的糖尿病患者是糖网筛查的核心人群，根据《指南》建议，结合病程、血糖控制情况等制定分层筛查标准：01-妊娠期糖尿病：妊娠早期或首次产检时筛查，妊娠中晚期（24-28周及32周）复查，产后1年复查；04-1型糖尿病：发病后5年内首次筛查，之后每年1次；02筛查对象与标准的精准界定：明确“谁来筛”“筛什么”确诊糖尿病患者的分层筛查在实际操作中，我们发现部分患者因“没有视力下降症状”拒绝筛查，为此我们编写了《糖网筛查科普手册》，用图文并茂的方式解释“糖网早期无症状，晚期难逆转”的原理，并邀请已接受治疗的糖网患者现身说法，显著提高了患者的依从性。2023年，我中心管理的2型糖尿病患者糖网筛查率达82.6%，较2020年的58.3%提升了24.3个百分点。筛查技术与流程的优化适配：让“筛得快”“筛得方便”社区医疗资源有限，患者多为老年人，因此筛查技术的选择必须兼顾“准确性”与“适宜性”。经过多年实践，我们构建了“初筛-复筛-诊断”三级筛查技术体系，并优化了服务流程，最大限度降低患者的时间与经济成本。筛查技术与流程的优化适配：让“筛得快”“筛得方便”社区适宜技术组合：从“简单到精准”-初筛技术：采用免散瞳眼底彩色照相（Pluscam）+视力检查+眼压测量。免散瞳眼底相机操作便捷（5-8分钟完成单眼检查）、无需散瞳（避免老年人跌倒风险），且图像可通过5G网络实时上传至上级医院，适合社区大规模筛查。我们中心2021年配置的免散瞳眼底相机，至今已完成1.2万人次筛查，图像清晰度满足初筛需求。-复筛技术：对初筛怀疑糖网（如出现微血管瘤、出血点等）或HbA1c≥9%的高危患者，采用光学相干断层扫描（OCT）检查。OCT能清晰显示视网膜黄斑区厚度、视网膜内液等细微结构变化，对糖尿病黄斑水肿（DME）的诊断敏感性达95%以上。2023年，我们通过OCT复筛发现早期DME患者43例，均及时转诊并接受抗VEGF治疗，视力得到有效保存。筛查技术与流程的优化适配：让“筛得快”“筛得方便”社区适宜技术组合：从“简单到精准”-诊断技术：对复筛仍无法明确诊断或怀疑重度非增殖期糖网（NPDR）及以上者，通过双向转诊信息系统直接转诊至上级医院，由眼底病专科医生进行荧光素眼底血管造影（FFA）等检查，明确分期并制定治疗方案。筛查技术与流程的优化适配：让“筛得快”“筛得方便”标准化筛查流程：“一站式”服务提升体验为减少患者往返次数，我们设计了“社区筛查-信息上传-结果反馈-干预指导”的一站式流程：01-预约与宣教：通过家庭医生签约系统提前3天提醒患者筛查，筛查前由护士进行视力、眼压测量，医生讲解检查流程及注意事项（如避免佩戴隐形眼镜）；02-检查与数据录入：由经过培训的全科医生或技师完成眼底照相、OCT检查，检查结果实时录入区域全民健康信息平台，自动生成糖网风险分级报告（低风险、中风险、高风险）；03-结果告知与干预：检查后30分钟内由医生解读报告：低风险者建议每年复查，中风险者每6个月复查并强化血糖管理，高风险者立即开具转诊单并协助预约上级医院；04筛查技术与流程的优化适配：让“筛得快”“筛得方便”标准化筛查流程：“一站式”服务提升体验-随访与追踪：对转诊患者，社区医生在3天内通过电话确认就诊情况，对未就诊者再次提醒；对未转诊的低中风险患者，家庭医生每季度通过微信、电话或上门随访，监测血糖、血压及糖网症状变化。2022年，我们通过这一流程为社区500名糖尿病患者提供服务，平均每位患者从预约到完成检查并获取结果仅需1.5小时，较传统模式节省了2.5小时，患者满意度达96.8%。筛查质量的全程控制：确保“筛得真”“筛得实”筛查质量是糖网防治的生命线。为避免“漏筛、错筛”，我们建立了“设备-人员-数据”三位一体的质量控制体系：筛查质量的全程控制：确保“筛得真”“筛得实”设备与维护标准化-设备采购：优先选择通过国家药监局认证、具备基层医疗适用性的设备（如Topcon免散瞳眼底相机、ZeissOCT）；-备件储备：配备常用备件（如相机镜头、OCT探头），设备故障时4小时内响应，24小时内修复，避免筛查工作中断。-定期校准：与设备厂商签订年度维护协议，每季度对眼底相机进行色彩、对焦校准，每年由计量院进行检定，确保图像清晰度符合要求；筛查质量的全程控制：确保“筛得真”“筛得实”人员培训与资质认证1-岗前培训：新从事筛查工作的医护人员需完成“理论+实操”培训，理论内容包括糖网分期标准、设备操作规范等，实操需在上级医院眼底科医生指导下完成50例眼底检查并通过考核；2-在线复训：每月组织1次线上病例讨论，邀请上级医院专家分享疑难病例；每季度参加区卫健委组织的糖网筛查技能培训，考核不合格者暂停筛查工作；3-资质认证：对考核合格的医护人员颁发“社区糖网筛查技术合格证书”，实行持证上岗，目前我中心6名筛查人员全部持证。筛查质量的全程控制：确保“筛得真”“筛得实”数据复核与质控分析-双人复核：所有眼底图像由2名医生独立阅片，诊断结果不一致时由第三方上级医院医生裁定；-月度质控会：每月对筛查数据进行汇总分析，统计筛查阳性率、转诊率、漏诊率等指标，对异常数据（如某周筛查阳性率突增20%）进行原因分析（如设备故障、人员操作失误等）并及时整改；-追踪随访：对转诊至上级医院的患者，定期获取其最终诊断结果，与社区初筛结果进行比对，分析漏诊、误诊原因，持续优化筛查标准。2023年，通过数据复核与追踪，我中心糖网筛查符合率达93.5%，较2021年提升了8.7个百分点。04双向转诊机制的运行与管理：打通“最后一公里”双向转诊机制的运行与管理：打通“最后一公里”筛查是起点，治疗与管理是关键。社区糖网筛查发现的阳性患者，需通过双向转诊机制及时转诊至上级医院接受规范治疗；而经上级医院治疗病情稳定的患者，需转回社区进行长期随访与管理。这一“上转-下转”的闭环，是糖网分级诊疗的核心环节。在实践中，我们探索出了一套“标准清晰、流程顺畅、信息共享、协同管理”的双向转诊机制，实现了“社区首诊、双向转诊、上下联动”的良性循环。转诊标准的科学制定：明确“何时转”“转哪里”转诊标准是双向转诊的“导航仪”，必须兼顾“医疗安全性”与“资源利用效率”。我们依据《中国糖网筛查与管理指南》，结合上级医院专科优势，制定了详细的转诊标准：转诊标准的科学制定：明确“何时转”“转哪里”社区→上级医院的转诊指征（上转）1-糖网分期达到需激光或抗VEGF治疗者：如重度NPDR（出现视网膜新生血管、玻璃体出血）、增殖期糖网（PDR）；2-合并黄斑水肿需注射抗VEGF药物者：如中心性DME（黄斑中心凹厚度≥300μm）；3-急性视力下降者：如玻璃体出血、视网膜脱离，需紧急处理；4-筛查结果不明确或合并其他眼部疾病者：如怀疑视网膜静脉阻塞、青光眼等，需进一步鉴别诊断；5-血糖控制极不稳定者：HbA1c≥12%或反复出现酮症酸中毒，需内分泌科与眼科协同治疗。转诊标准的科学制定：明确“何时转”“转哪里”上级医院→社区医院的下转标准（下转）-治疗后病情稳定者：如接受激光治疗后3个月复查，糖网无进展；抗VEGF注射后黄斑水肿消退、视力稳定；-需长期随访管理的早期糖网患者：如轻度NPDR、非增生期DME，血糖控制达标（HbA1c＜7%）；-完成眼科手术且恢复良好者：如玻璃体切割术后3个月，无并发症，需定期监测眼压、视力；-健康教育与生活方式指导需求者：如糖网患者合并肥胖、吸烟等危险因素，需社区医生强化干预。为方便患者选择，我们编制了《双向转诊医院名录》，标注上级医院的特色专科（如市一医院眼底激光中心、省医院抗VEGF治疗门诊）及转诊联系电话，患者可根据病情需求自主选择。转诊流程的顺畅衔接：让“转得快”“转得顺”转诊流程的顺畅与否直接影响患者的就医体验。我们通过“信息化支撑+专人负责+绿色通道”，实现了转诊“零等待、零障碍”：转诊流程的顺畅衔接：让“转得快”“转得顺”首诊与分诊机制-社区首诊：患者首次因糖尿病就诊时，家庭医生通过电子健康档案查询其既往糖网筛查结果，未筛查者立即安排初筛，筛查阳性者启动转诊流程；01-双向转诊信息系统：依托区域全民健康信息平台，开发“糖网双向转诊模块”，社区医生可直接在线提交转诊申请，上传眼底图像、血糖记录等资料，上级医院医生实时接收并审核，10分钟内完成接诊确认；02-转诊专员：社区配备1名专职转诊专员，负责协助患者预约上级医院、打印转诊单、陪同检查（对行动不便的老人），并跟踪转诊后诊疗结果。03转诊流程的顺畅衔接：让“转得快”“转得顺”上转绿色通道030201-优先接诊：对社区转诊的急症患者（如视网膜脱离），上级医院开通“24小时急诊绿色通道”，30分钟内完成挂号、检查；-检查优先：对非急症患者，优先安排眼底照相、OCT、FFA等检查，确保24小时内完成；-结果反馈：上级医院检查完成后，诊断报告与治疗方案实时同步至社区医生工作站，社区医生在1小时内电话告知患者，并预约下次随访时间。转诊流程的顺畅衔接：让“转得快”“转得顺”下转随访管理1-下转接诊：上级医院对符合下转标准的患者，通过信息系统发送下转通知，社区医生在下转后3天内完成首次随访，检查视力、眼压、血糖，评估用药依从性；2-上级指导：上级医院眼科医生每月通过视频会议形式，对社区管理的疑难病例进行远程会诊，指导调整治疗方案；3-协同干预：对血糖控制不佳的糖网患者，社区医生联合内分泌科医生制定“降糖-降压-调脂”综合方案，每2周监测一次血糖，直至达标。42023年，我中心向上级医院转诊糖网患者216人次，平均等待时间从2020年的72小时缩短至12小时；下转患者187人次，社区随访率达91.4%，较2021年提升了15.6个百分点。信息共享平台的协同支撑：从“信息孤岛”到“数据互通”信息不畅是双向转诊的“拦路虎”。为打破社区与上级医院之间的数据壁垒，我们构建了“电子健康档案+转诊信息系统+远程会诊平台”三位一体的信息共享体系：信息共享平台的协同支撑：从“信息孤岛”到“数据互通”电子健康档案互联互通-患者在社区的所有检查结果（眼底图像、血糖、血压等）自动同步至区域全民健康信息平台，上级医院医生调阅时无需重复检查，减少患者负担；-上级医院的诊疗记录（激光治疗、抗VEGF注射、手术等）实时回传至社区电子健康档案，社区医生可全面掌握患者的病情变化。信息共享平台的协同支撑：从“信息孤岛”到“数据互通”双向转诊信息系统功能设计-智能提醒：对即将到期的复查患者，系统自动向社区医生发送提醒，避免漏随访；010203-质控分析：系统自动统计转诊响应时间、患者依从性等指标，为优化转诊流程提供数据支持；-患者端查询：患者通过微信公众号可查看转诊进度、检查结果及随访计划，实现“掌上”健康管理。信息共享平台的协同支撑：从“信息孤岛”到“数据互通”远程会诊与多学科协作（MDT）-对复杂病例（如糖尿病合并青光眼、糖网合并肾病），通过远程会诊平台组织上级医院眼科、内分泌科、肾内科医生进行多学科讨论，制定个体化治疗方案；-社区医生可实时向上级医生提问，学习糖网诊疗规范，提升自身业务能力。2022年，我们通过远程会诊解决了23例疑难病例的诊疗问题，社区医生对糖网分期的准确率从70%提升至85%。05实践中的挑战与应对策略：从“试水”到“深耕”实践中的挑战与应对策略：从“试水”到“深耕”尽管社区糖网筛查与双向转诊取得了一定成效，但在实践中仍面临资源不足、患者依从性低、转诊衔接不畅等挑战。结合基层工作经验，我们总结出了一套“问题导向、多方联动、持续改进”的应对策略，推动筛查转诊工作从“试点探索”向“常态化运行”转变。社区层面的现实困境资源不足：设备、人员、经费“三缺”-设备短缺：一台免散瞳眼底相机价格约15-20万元，基层社区卫生服务中心经费有限，难以承担；部分老旧设备故障率高，影响筛查效率。01-人员匮乏：社区全科医生普遍缺乏眼科专业知识，眼底阅片能力不足；同时，基层医护人员工作负荷大（人均服务居民1500人以上），难以投入足够精力开展糖网筛查。02-经费保障不足：糖网筛查（眼底照相、OCT等）未纳入医保报销目录，患者需自费100-300元/次，部分老年患者因经济原因拒绝筛查；社区开展筛查的耗材、维护费用缺乏专项经费支持。03社区层面的现实困境患者依从性低：“认知不足”“行动不便”双重制约-认知误区：部分患者认为“糖尿病就是血糖高，眼睛没事”，对糖网筛查重视不足；部分患者担心“眼底检查会伤眼睛”，拒绝检查。-行动不便：糖网患者多为老年人，合并高血压、关节炎等疾病，往返社区与上级医院困难；部分独居老人无人陪同，无法完成筛查或转诊。社区层面的现实困境转诊衔接不畅：“转上容易转下难”-上级医院接诊压力大：三甲医院人满为患，对下转患者缺乏积极性，部分医生认为“下转患者管理麻烦”，不愿接收；-社区管理能力不足：部分社区医生对下转患者的随访管理经验不足，尤其是抗VEGF注射患者的注射后观察、并发症处理等，存在“不敢管、不会管”的问题。针对性解决方案的探索与实践资源整合：借力医联体破解“三缺”难题-设备共享：与辖区三甲医院建立“设备租赁”机制，社区按需租赁眼底相机、OCT等设备，降低采购成本；同时，利用上级医院的“移动筛查车”定期深入社区开展集中筛查，2023年通过筛查车完成筛查800人次，覆盖了5个偏远小区。-人员下沉：上级医院眼科医生每周到社区坐诊2次，带教社区医生阅片；社区医生定期到上级医院眼科进修（每季度1次，为期1个月），提升专业技能。目前，我中心3名医生已能独立完成轻度NPDR的诊断。-经费保障：积极争取区卫健委慢性病防治专项经费，将糖网筛查纳入社区基本公共卫生服务项目，为辖区65岁以上糖尿病患者提供免费眼底照相；同时，联合公益组织（如中国扶贫基金会）开展“糖网光明行”项目，为经济困难患者提供检查费用补贴。2023年，通过项目补贴，200名困难患者免费接受了筛查。针对性解决方案的探索与实践健康宣教：个性化干预提升“认知依从”-分层宣教：对普通居民，通过社区宣传栏、短视频平台（抖音、微信视频号）普及糖网防治知识；对糖尿病患者，开展“糖网自我管理课堂”，讲解“血糖控制与糖网进展”的关系；对高危人群，发放“糖网筛查提醒卡”，标注筛查时间及注意事项。-家庭参与：邀请患者家属参加“糖网家属座谈会”，指导家属帮助患者监测血糖、提醒按时复查，形成“患者-家庭-社区”共同管理的模式。-案例警示：收集本社区糖网致盲的真实案例，制作成《糖网警示录》，在社区健康讲座中播放，用“身边事”教育“身边人”。2022年，通过案例宣教，社区患者的糖网筛查率提升了18.2%。针对性解决方案的探索与实践流程优化：打通“转上转下”梗阻-激励上级医院下转：与上级医院签订《双向转诊协议》，将下转率纳入医院绩效考核指标；对下转规范管理的患者，上级医院在医保总额预付中给予倾斜，提高医院积极性。-提升社区管理能力：针对下转患者，制定《社区糖网随访管理手册》，明确随访频次、指标（视力、眼压、黄斑厚度等）及处理流程；邀请上级医院护士长对社区护士进行“抗VEGF注射后护理”培训，确保社区能独立完成注射后观察。-“互联网+”延伸服务：为行动不便患者提供“上门筛查+远程阅片”服务，社区医生携带便携式眼底相机上门检查，图像实时上传至上级医院，由医生远程诊断；对转诊患者，提供“陪诊服务”，由社区志愿者陪同前往上级医院，解决“出行难”问题。2023年，上门筛查服务覆盖了120名行动不便患者，陪诊服务惠及86名转诊患者。06案例1：早期筛查挽救视力——李阿姨的“光明守护”案例1：早期筛查挽救视力——李阿姨的“光明守护”李阿姨，68岁，患2型糖尿病10年，长期口服降糖药，但血糖控制不佳（HbA1c9.2%）。2022年社区家庭医生随访时，发现她从未做过糖网筛查，遂为其安排免散瞳眼底照相，结果显示“双眼中度NPDR，右眼黄斑水肿”。我们立即通过转诊系统将其转至市一医院，眼科医生为其右眼抗VEGF注射1次，并建议激光治疗。治疗后3个月复查，李阿姨的视力从0.3恢复至0.8，她激动地说：“要不是社区医生提醒，我可能就瞎了，真是太感谢你们了！”案例2：转诊延误的教训——王大爷的“视力遗憾”王大爷，72岁，患2型糖尿病15年，2021年因“视物模糊”到社区就诊，眼底照相显示“右眼PDR，玻璃体出血”，但因家属担心“手术风险”，拒绝转诊，选择在社区口服药物治疗。6个月后，王大爷视力降至手动/眼前，才紧急转诊上级医院，但因玻璃体积血时间过长，已错过手术最佳时机，右眼视力永久丧失。这一案例让我们深刻认识到：强化转诊宣教、畅通转诊通道对挽救患者视力的重要性。案例1：早期筛查挽救视力——李阿姨的“光明守护”案例3：社区-医院协同成功——张先生的“全程管理”张先生，55岁，患2型糖尿病8年，2023年社区筛查发现“左眼轻度NPDR，HbA1c8.5%”，转诊至省医院接受“激光治疗+血糖强化控制”。治疗后1个月，上级医院将其下转至社区，家庭医生为其制定了“二甲双胍+达格列净”降糖方案，联合营养师制定低GI饮食，每周监测血糖。3个月后，张先生的HbA1c降至6.8%，左眼眼底病变无进展，他说：“社区医生管得细，上级医院技术好，现在我的血糖、眼睛都放心了！”07实践成效与未来展望：从“单点突破”到“体系构建”实践成效与未来展望：从“单点突破”到“体系构建”经过5年的探索与实践，我中心社区糖网筛查与双向转诊工作取得了阶段性成效，糖网早诊率、患者规范管理率、视力保存率显著提升，同时也为基层糖网防治积累了宝贵经验。面向未来，我们将进一步优化体系、创新模式，推动糖网防治从“疾病治疗”向“健康管理”转变。阶段性成效评估筛查覆盖率与早诊率显著提升-筛查覆盖率：2023年我中心管理的2型糖尿病患者糖网筛查率达82.6%，较2020年的58.3%提升了24.3个百分点；-早诊率：早期糖网（轻度NPDR及以下）占比从2020年的45.2%提升至2023年的68.7%，重度NPDR及以上占比下降了22.1个百分点；-高危人群管理率：社区高危糖网人群建档率达91.5%，较2021年提升了30.2个百分点。阶段性成效评估患者视力与生活质量改善-视力保存率：接受规范治疗的糖网患者中，视力稳定或改善率达89.3%，较2020年提升了18.5个百分点；-生活质量：采用糖尿病特异性生活质量量表（DSQOL）评估，患者生理功能、心理状态、社会交往等维度评分较干预前平均提升了15.6分。阶段性成效评估医疗资源利用效率优化-上级医院压力缓解：通过社区筛查与上转，上级医院糖网门诊中“轻度糖网”就诊比例从2020年的35.6%下降至2023年的18.2%，医疗资源集中于急危重症患者；-医疗费用下降：早期糖网患者年均医疗费用（含检查、治疗、随访）为3500元/人，较晚期患者（1.2万元/人）下降了70.8%。现存问题与改进方向尽管成效显著，但当前工作仍存在以下不足：-覆盖深度不足：部分偏远社区、流动人口中的糖尿