住院患者授权委托书范本

住院患者授权委托书范本在医疗过程中，部分住院患者因身体状况、诊疗安排等原因，无法亲自处理医疗相关手续、费用结算、病情沟通等事务。为保障患者合法权益及相关事务有序推进，一份规范的住院患者授权委托书就成为必要工具。以下为结合临床实践与法律规范制定的授权委托书范本，供参考使用。一、住院患者授权委托书委托人：姓名______，性别______，年龄______，住院科室及床号______，身份证号______（注：填写本人真实有效身份证件信息）受托人：姓名______，性别______，年龄______，身份证号______，与委托人关系______（如亲属、朋友、代理人等）鉴于委托人因住院诊疗（或“行动不便”“需配合诊疗无法分身”等具体原因），现委托受托人作为代理人，在委托人住院期间及相关事务办理阶段，代为处理以下事项（可根据实际需求勾选或补充，勾选请在□内打√）：□1.代为签署与本次住院诊疗相关的医疗文书（如知情同意书、检查/手术确认单等，涉及重大医疗决策的需委托人另行书面确认）；□2.代为办理住院费用结算、医保报销、商业保险理赔相关手续；□3.代为与医疗机构沟通病情、诊疗方案、预后情况等医疗相关信息；□4.代为领取检查报告、出院小结、诊断证明等医疗文书及相关资料；□5.代为办理出院手续（含结清费用、领取物品、办理离院手续等）；□6.其他事项：________________________（需明确具体内容）委托权限：受托人在上述委托事项范围内，有权以委托人名义实施相应行为，包括但不限于提交材料、签署文件、沟通协商、领取物品等。受托人应遵循诚实信用原则，严格按照委托人意愿及法律法规办理委托事务，不得超越权限或滥用权利。委托期限：自本委托书签署之日起，至上述委托事项全部办结（或委托人出院/委托事项终止）之日止。双方责任：1.委托人应向受托人如实告知病情、诊疗需求及相关事务的真实情况，提供必要的协助（如提供证件、说明事项细节等）；2.受托人应妥善保管委托事务相关的文件、资料，及时向委托人反馈事务进展，不得泄露委托人隐私或利用委托事务谋取私利；3.因受托人故意或重大过失导致委托人权益受损的，受托人应承担相应法律责任。生效条件：本委托书自委托人、受托人双方签字（或按手印）并注明签署日期之日起生效。委托人（签字/按手印）：__________日期：______年____月____日受托人（签字/按手印）：__________日期：______年____月____日二、填写说明1.委托人信息：需填写患者本人真实信息，“住院科室及床号”应与医院登记一致，身份证号需准确填写（或提供复印件附后）。2.受托人信息：需填写受托人真实身份信息，“与委托人关系”应如实说明（如“父子”“委托代理人”等），受托人需具备完全民事行为能力。3.委托事项：可根据实际需求勾选或补充，若为“其他事项”，需用清晰语言明确具体内容（如“代为办理陪护证申请”“代为领取药品”等），避免模糊表述。涉及重大医疗决策（如手术方案选择、放弃治疗等）的委托，建议单独签署专项授权文件并经医疗机构确认。4.委托权限：条款已明确基本权限，如需增加特殊权限（如代为签署医疗费用支付协议），可在“其他事项”或补充条款中说明。5.委托期限：可根据实际情况约定，如“至202X年X月X日出院之日止”或“至医保报销手续办结之日止”。6.签字盖章：委托人、受托人需亲笔签字（或按手印），日期需填写签署当天的年月日，若有见证人（如医疗机构工作人员、律师），可在下方增加“见证人签字”栏。三、注意事项1.合法性与有效性：委托事项需符合法律法规及医疗规范，受托人需为完全民事行为能力人；若委托事项涉及人身权（如放弃治疗、特殊诊疗选择），需确保委托人意识清醒、意思表示真实，必要时可通过视频、录音或见证人在场等方式固定证据。2.重要事项书面确认：对于医疗方案变更、大额费用支付等重大事项，受托人应及时与委托人沟通并取得书面确认（如微信文字、短信、书面便条等），避免因口头沟通产生纠纷。3.转委托限制：除非委托人书面同意，受托人不得擅自将委托事项转委托给第三人，确需转委托的，需重新签署授权委托书并明确转委托权限。4.保管与使用：委托书签署后，委托人、受托人及医疗机构（如需提交）应妥善保管原件或复印件，办理事务时需出示有效身份证明及委托书，确保委托行为可追溯。四、法律依据本委托书依据《中华人民共和国民法典》第一百六十一条（民事主体可以通过代理人实施民事法律行为）、第一百六十二条（代理人在代理权限内，以被代理人名义实施的民事法律行为，对被代理人发生效力）、第一百六十三条（代理包括委托代理和法定代理，委托代