急诊医疗创伤处理指南与操作流程

急诊医疗创伤处理指南与操作流程急诊创伤具有突发性、伤情复杂、进展迅速的特点，及时、规范的现场及早期处理是降低创伤死亡率、减少并发症的关键。本文结合临床实践与最新创伤救治指南，系统阐述急诊创伤的评估体系、操作流程及特殊伤情处理要点，为一线医护人员及急救人员提供实用的技术参考。一、创伤初始评估与分类体系（一）初始评估：ABCDE快速识别危及生命伤情创伤救治的首要目标是识别并纠正即刻威胁生命的伤情，需遵循ABCDE评估体系快速排查：气道（Airway）：检查气道是否通畅，观察有无舌后坠、异物梗阻、面部/颈部创伤导致的气道压迫。若患者昏迷（GCS＜8分），需立即实施仰头抬颌法开放气道，怀疑脊柱损伤时改用托颌法；若存在大量血液、分泌物或异物，应迅速清除（可用吸引器或手指缠绕纱布清除）。呼吸（Breathing）：评估呼吸频率、深度、节律及氧合状态（SpO₂）。观察胸廓起伏是否对称，听诊双侧呼吸音是否存在、对称。若发现张力性气胸（患侧胸廓饱满、呼吸音消失、皮下气肿），需立即在锁骨中线第2肋间用粗针穿刺排气（紧急时可用剪刀尖端刺破皮肤），后续尽快行胸腔闭式引流；若为开放性气胸，用无菌凡士林纱布覆盖伤口（敷料超过伤口边缘5cm以上），形成“单向活瓣”防止纵隔摆动。循环（Circulation）：快速判断出血部位及失血量（通过血压、心率、皮肤温度/颜色、毛细血管充盈时间评估）。若存在活动性外出血，立即用无菌纱布直接压迫止血（力度以出血停止为度）；若四肢大血管出血且直接压迫无效，使用宽幅止血带（推荐宽度≥4cm）绑扎于伤口近心端（避开关节），记录绑扎时间（精确到分钟），禁止随意松开（若止血带下方出血，可在原止血带远端5cm处再加一条）。残疾（Disability）：评估神经功能状态，包括意识水平（GCS评分：睁眼、语言、运动反应）、瞳孔大小/对光反射、肢体活动及感觉。若患者昏迷或存在神经功能障碍，需警惕颅脑、脊柱创伤，避免随意搬动头部或躯干。暴露（Exposure）：充分暴露受伤部位（解开衣物、剪开裤袜），全面检查有无隐匿创伤（如背部、会阴部），但需注意保暖（用毛毯覆盖非检查部位），防止低体温加重休克。（二）二次评估：全面掌握伤情细节初始评估稳定后（或同时进行，若资源充足），需开展二次评估以明确创伤类型、范围及潜在损伤：病史采集：通过患者（清醒时）或目击者快速获取受伤机制（如车祸、高处坠落、锐器伤、烧伤）、受伤时间、既往病史（如抗凝药物使用史、过敏史）。详细查体：按“头→颈→胸→腹→骨盆→四肢→脊柱”顺序系统检查，重点关注：头部：有无头皮裂伤、颅骨畸形、耳/鼻出血或脑脊液漏（提示颅底骨折）；颈部：有无压痛、畸形（怀疑颈椎损伤）、皮下气肿（提示气管/食管损伤）；腹部：有无压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征），肠鸣音是否减弱（内脏损伤可能）；骨盆：挤压/分离试验是否阳性（骨盆骨折）；四肢：有无畸形、反常活动、骨擦感（骨折），远端血运、感觉、运动是否正常。（三）创伤分类：基于严重程度的分层处理根据创伤严重度，将创伤分为三级，处理优先级依次为：重度创伤：存在危及生命的多发伤或单部位严重损伤（如颅脑损伤GCS＜9分、腹腔大出血、骨盆骨折伴休克），需立即启动损伤控制性复苏，优先处理致命性伤情（如止血、抗休克、解除气道梗阻），暂缓确定性手术。中度创伤：存在潜在危险伤情（如闭合性腹部损伤、四肢长骨骨折），需快速处理并转运至专科进一步评估（如CT检查）。轻度创伤：以软组织损伤、单纯骨折为主，可在急诊完成清创、固定等处理，必要时留观或出院。二、创伤核心操作流程：止血·包扎·固定·搬运（一）止血技术：精准控制出血源除直接压迫和止血带外，补充两种场景的处理：小动脉/静脉出血：用加压包扎止血法（无菌纱布覆盖伤口，绷带或三角巾加压缠绕，压力以出血停止、远端仍有血运为度），适用于头皮、肢体表浅伤口。鼻出血：患者坐位前倾，捏住鼻翼5-10分钟，同时冷敷额部；若出血汹涌，用无菌棉球蘸取肾上腺素（1:____）填塞鼻腔，或使用专用鼻填塞装置。（二）包扎技术：保护伤口·减少污染包扎的核心是无菌、加压、舒适：开放性伤口：先用无菌纱布覆盖（若现场无无菌物品，可用干净毛巾、衣物替代，但需尽快更换），再用绷带或三角巾包扎。包扎时从远端向近端缠绕，松紧适度（以能插入一指为宜，避免影响血运）。特殊部位包扎：头部：用三角巾做“帽式包扎”，将底边中点放在眉间上方，顶角拉至枕后，两底角经耳上向后拉紧，在枕部交叉后绕回前额打结；胸部：开放性气胸包扎后，需标记“穿刺点”（便于后续引流）；腹部：若有脏器脱出，用无菌碗/保鲜膜覆盖（避免直接压迫脏器），再用三角巾包扎。（三）固定技术：预防二次损伤骨折固定的原则是先止血包扎，后固定；超关节固定，避免强行复位：上肢骨折：用夹板（或硬纸板、树枝）固定骨折上下端，超肘关节和肩关节；若现场无固定物，可将患肢屈肘90°，用三角巾悬吊于胸前（“功能位固定”）。下肢骨折：用长夹板（长度超过髋关节至踝关节）固定，健肢可与患肢绑扎在一起（“自体固定法”），减少移动。脊柱损伤：怀疑颈椎损伤时，用颈托固定颈部；胸腰椎损伤时，需轴线翻身（至少3人协作，保持头、颈、躯干成直线），搬运至硬板担架，严禁一人抱头、一人抱脚的错误方式。（四）搬运技术：安全转运的关键搬运的目标是避免加重损伤，保持生命体征稳定：徒手搬运：仅适用于轻度创伤或短距离转运，如“扶行法”（协助患者行走）、“抱持法”（适用于儿童或体重较轻者），但脊柱损伤患者禁用。器械搬运：优先使用硬板担架（脊柱板、铲式担架），转运时头部稍后仰（保持气道通畅），若为颈椎损伤，需专人固定头部（与躯干同步转动）。三、特殊创伤的针对性处理（一）颅脑创伤保持气道通畅（头偏向一侧，防止呕吐物误吸），避免随意搬动头部；若有脑脊液耳漏/鼻漏，严禁堵塞（防止逆行感染），用无菌纱布轻轻覆盖，让液体自然流出；持续监测GCS评分、瞳孔变化（若双侧瞳孔不等大、对光反射消失，提示脑疝，需立即脱水降颅压，如静脉推注甘露醇）。（二）胸部创伤连枷胸（多根多处肋骨骨折）：用厚纱布或毛巾压迫浮动胸壁，减少反常呼吸；心脏压塞：Beck三联征（低血压、颈静脉怒张、心音遥远）提示心脏压塞，需立即行心包穿刺（剑突下与左肋弓夹角进针），后续紧急手术。（三）腹部创伤开放性伤口若有脏器脱出，严禁回纳（防止腹腔感染），用无菌容器覆盖后包扎；闭合性损伤伴休克时，快速建立2条以上静脉通路，输注晶体液（如林格液）抗休克，同时交叉配血，准备手术。（四）烧伤创伤现场急救：立即用流动冷水冲洗创面30分钟（水温15-20℃，避免冰块直接接触），减轻热力损伤；补液计算：按“Parkland公式”估算补液量（伤后第一个24小时：体重kg×烧伤面积%×4ml，其中一半在8小时内输入，另一半在16小时内输入），优先补充晶体液（如乳酸林格液）。四、后续管理与转运交接（一）院内前管理（转运前）生命体征监测：持续监测心率、血压、SpO₂、呼吸频率，每15-30分钟记录一次；静脉通路建立：重度创伤患者至少建立2条外周静脉通路（16-18G套管针），必要时行深静脉置管；记录与沟通：详细记录受伤机制、处理措施（如止血带时间、穿刺部位、用药情况）、生命体征变化，与接收医院提前沟通伤情，请求专科支援（如神经外科、骨科）。（二）转运中监护保持气道通畅（必要时气管插管、球囊通气），氧流量≥10L/min；若使用止血带，每30分钟检查远端血运（若出现剧烈疼痛、皮肤苍白，需调整止血带位置或重新评估出血情况）；观察患者意识、瞳孔及肢体活动，警惕迟发性损伤（如颅内血肿、腹腔出血）。（三）交接要点转运至医院后，需与急诊/专科医师口头+书面交接，重点说明：受伤时间、机制及现场处理措施（如止血带使用时长、穿刺排气情况）；转运途中生命体征变化（如血压最低值、心率最高值、SpO₂波动）；已完成的检查（如院前心电图、血糖监