医院院感防控工作管理办法

医院感染防控是保障医疗质量安全、维护医患人员健康的核心环节，尤其在公共卫生事件常态化防控背景下，科学规范的院感管理体系更是医院高质量发展的重要支撑。为构建“预防为主、精准防控、全程管理”的院感防控机制，结合临床实践与行业规范，制定本管理办法，为医疗机构院感防控提供实操指引。一、组织架构与职责划分医院需建立三级院感防控管理体系，明确各层级责任，形成“医院-科室-个人”联动网络：（一）医院感染管理委员会由院长任主任，分管副院长、医务、护理、感控、后勤等部门负责人为成员。主要职责：审议防控规划、制度及应急预案；协调资源保障措施落实；定期评估防控效果并优化策略。（二）医院感染管理部门配备专职感控人员（按床位数/诊疗量合理配置），负责日常防控实施：制定细化流程；开展培训与技术指导；督导科室措施执行；分析监测数据并反馈改进建议。（三）临床与医技科室科室主任、护士长为感控第一责任人，成立科室感控小组（含医护技人员）。职责：落实科室制度；规范诊疗操作防控；及时上报院感病例；配合监测与整改。（四）后勤与职能部门总务、设备、信息等部门保障防控物资供应（防护用品、消毒设备）、医疗废物处置设施运行、信息化支持（院感监测平台），配合环境清洁、设施维护。二、核心制度与流程建设院感防控有效性依赖标准化制度落地，需重点建立以下体系：（一）标准预防与分级防护制度全员落实标准预防，将所有患者视为潜在感染源，诊疗中严格执行手卫生、戴手套、穿隔离衣、环境消毒等基础措施。按感染风险分级防护：普通科室执行一级防护（医用外科口罩、工作服）；发热门诊、隔离病区等执行二级及以上防护（N95口罩、护目镜、防护服等），明确穿脱流程与监督要点。（二）消毒隔离与灭菌管理1.环境与物表消毒诊疗区域每日至少2次清洁消毒，高频接触表面（床栏、门把手、仪器按钮）增加频次；污染后立即消毒，使用含氯消毒剂或消毒湿巾，作用时间遵循产品说明。终末消毒在患者转出、出院或死亡后实施，采用“清洁-消毒-清洁”流程，必要时空气消毒（紫外线、空气消毒机）。2.医疗器械管理重复使用器械（内镜、手术器械）严格执行“清洗-消毒-灭菌”流程，灭菌效果通过化学/生物监测验证；一次性器械严禁复用。特殊感染患者器械专人专用、单独处置，消毒灭菌参数加倍（如朊病毒感染器械需134℃以上灭菌）。（三）医疗废物与污水管理医疗废物按类别（感染性、损伤性等）分类收集，双层黄色包装，锐器入专用盒；暂存不超过48小时，转运时做好交接登记。污水处理系统定期维护，确保达标排放；传染病患者污水先消毒后排放，消毒药剂浓度与作用时间符合规范。三、重点部门与环节防控不同诊疗区域感染风险差异大，需针对性强化管理：（一）手术室与重症医学科（ICU）手术室实行“三区两通道”管理（污染/清洁/无菌区；医护/患者通道），手术间空气质量定期监测（浮游菌、沉降菌）；手术器械灭菌合格率100%，植入物需生物监测。ICU落实“一人一用一消毒/灭菌”，呼吸机管道、监护仪探头等使用后彻底消毒；多重耐药菌感染患者单间隔离，诊疗操作专人专用。（二）消毒供应中心执行“回收-分类-清洗-消毒-检查包装-灭菌-储存-发放”闭环管理，清洗质量通过带光源放大镜检查，灭菌物品注明日期、失效期及责任人。灭菌设备（压力蒸汽灭菌器）每日空载试验，每周生物监测，确保过程可追溯。（三）门诊与急诊预检分诊台“一患一消”，发热患者引导至发热门诊（独立挂号、就诊、检验、药房）；口腔科、内镜中心等侵入性操作科室，诊疗前后全面消毒诊室环境、设备。急诊抢救室“分区管理”，污染区与清洁区分界明确，患者转出后立即终末消毒。（四）病区管理病房每日通风不少于2次（每次30分钟）；新入院患者评估感染风险，必要时单间安置（呼吸道感染、多重耐药菌携带等）。陪探视管理：非必要不探视，确需探视者持核酸阴性证明、戴口罩，时间不超30分钟；陪护人员固定，每日健康监测。四、人员管理与职业防护院感防控关键在人的行为规范，需覆盖全体涉医人员：（一）医务人员管理新入职人员岗前培训（不少于3学时），考核合格上岗；在职人员每年复训，内容含最新指南、职业暴露处置等。职业暴露处置：锐器伤、血液体液喷溅后，立即“挤血-冲洗-消毒-报告”，高风险暴露者跟踪随访（如乙肝暴露者24小时内注射免疫球蛋白）。（二）工勤人员管理保洁、保安、护工等接受感控培训，掌握环境清洁顺序（由洁到污）、医疗废物分类方法；清洁工具分区使用（病房、走廊、卫生间专用），用后消毒晾干。工勤人员每年体检，传染性疾病患者调离直接接触岗位。（三）患者与陪护管理患者入院时感染筛查（新冠、结核、多重耐药菌等），结果异常者及时隔离或转科；住院期间宣教手卫生、咳嗽礼仪。陪护人员签订告知书，每日体温监测，出现症状立即停止陪护并就医。五、监测与持续改进通过科学监测发现风险点，动态优化防控策略：（一）感染监测病例监测：临床科室每日上报院感病例，感控部门通过电子病历、实验室数据（血培养、病原学检测）主动筛查，重点关注手术部位、导管相关感染。环境与设备监测：每月抽查诊疗环境（空气、物表、手卫生）、消毒灭菌物品（内镜、灭菌包）微生物指标，超标时追溯整改。（二）数据分析与反馈感控部门每月汇总数据，分析感染率、漏报率、消毒合格率等，形成《院感质量分析报告》，向院感委员会及科室反馈。针对高风险环节（如手术部位感染率升高），开展根因分析（鱼骨图、5Why法），制定改进措施并跟踪效果。（三）持续质量改进（PDCA）对反复出现的问题，运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）专项整改。例如：手卫生依从性低时，制定“督导-培训-奖惩”方案，每月评估变化，调整策略。六、应急处置与疫情应对建立快速响应机制，应对突发感染事件：（一）应急预案与演练制定《医院感染暴发应急预案》《突发传染病院感防控预案》，明确报告流程（2小时内上报主管部门）、隔离措施、物资调配；每半年实战演练，检验多部门协同能力。（二）疫情期间防控升级突发传染病时，启动“平急转换”：发热门诊扩容、缓冲病区启用、全员核酸检测；执行“应检尽检”“一患一陪护”，调整患者及陪护核酸频次。疑似/确诊患者收治隔离病区，诊疗器械、环境“专人、专物、专区”消毒，医疗废物双层包装并标注标识，转运时增加消毒环节。七、培训与健康宣教通过分层培训与科普宣传，提升全员防控意识：（一）分层培训体系管理层：每季度参加感控专题会，掌握政策与短板，将感控纳入科室绩效考核。医务人员：每月案例分析（院感暴发复盘）、技能培训（穿脱防护服、手卫生考核），确保操作规范。工勤与陪护：每季度开展实操培训（视频教学、现场演示），讲解清洁消毒、废物分类。（二）患者与公众宣教门诊、病区设宣传栏，播放科普视频（手卫生、口罩佩戴）；医护诊疗中个体化宣教（糖尿病患者感染预防、术后切口护理）。利用公众号、短视频发布科普内容，提升公众认知。八、监督考核与奖惩机制通过严格监督与激励，保障制度落地：（一）监督检查机制感控部门联合医务、护理部日常督导（每周至少2次），重点检查手卫生、消毒隔离、医疗废物管理；每月全院大检查，形成问题清单限期整改。引入“飞行检查”，随机抽查科室措施执行，避免形式主义。（二）奖惩措施奖励：对感控突出的科室/个人（预防暴发、创新方法），评优评先、