住院病人风险评估表格式及说明

住院病人风险评估表格式及说明一、评估表设计背景与核心价值住院病人因疾病状态、治疗干预及环境变化，面临跌倒、压疮、深静脉血栓（DVT）、自杀、医院感染等多重风险。风险评估表作为系统化识别风险、制定精准干预的工具，可有效降低不良事件发生率，提升医疗安全质量，同时为医护协作、多学科管理提供标准化依据。二、评估表标准格式与内容模块（一）基本信息采集区该区域用于记录患者核心身份与诊疗背景信息，确保评估对象可追溯、风险关联因素清晰：患者标识：姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院时间诊疗信息：主要诊断、既往病史（如高血压、糖尿病、血栓史、精神疾病史）、过敏史、当前主要治疗（手术/介入/药物/侵入性操作）责任主体：管床医师、责任护士、首次评估时间（二）多维度风险评估区针对住院患者常见风险类型，设置独立评估维度，结合循证医学工具细化评估指标：1.跌倒/坠床风险评估参考Morse跌倒评估量表核心要素，从以下维度评分（总分0-125分，分值对应风险等级）：跌倒史：近3个月内跌倒史（有/无）步态/移动能力：正常步态、需辅助（拐杖/轮椅/他人协助）、步态不稳/卧床不起认知状态：清醒配合、意识障碍/谵妄/痴呆治疗因素：静脉输液/输血、使用镇静/降压/利尿药等环境因素：床栏使用、地面防滑、照明情况（可选填，部分机构纳入评估）2.压疮风险评估基于Braden量表，从6个维度量化风险（总分6-23分，分值越低风险越高）：感知能力：对压力/疼痛的感知程度活动能力：自主翻身、坐起、行走能力移动能力：体位改变时的自主控制能力营养状态：进食模式、体重变化、血清蛋白水平（结合临床判断）皮肤潮湿度：持续潮湿、偶尔潮湿、基本干燥摩擦力/剪切力：体位移动时的受力情况（如滑向床尾、拖拽搬运）3.深静脉血栓（DVT）风险评估采用Caprini风险评估模型（适用于外科/内科患者），从基础风险（年龄、BMI、吸烟史）、疾病风险（充血性心衰、恶性肿瘤、急性感染）、治疗风险（手术时长、卧床＞72h、激素使用）等维度赋分（总分0-20分，分值对应预防措施强度）。4.自杀/自伤风险评估聚焦心理与社会维度，通过临床观察与问诊评估：心理状态：抑郁/焦虑情绪、绝望感、自杀意念（有无计划/工具）既往史：自杀未遂史、精神疾病诊疗史社会支持：家庭关系、经济压力、照护者参与度环境因素：病房安全（刀具、绳索等危险品管理）5.医院感染风险评估结合国家医院感染监测标准，评估：基础疾病：免疫低下（如肿瘤、艾滋病、长期激素使用）、慢性脏器衰竭侵入性操作：气管插管、中心静脉置管、导尿、手术切口类型（清洁/污染）抗菌药物使用：广谱抗生素使用时长、耐药菌定植风险（三）风险等级判定区基于各维度评分，通过“总分映射+临床判断”确定风险等级（不同机构可根据自身数据调整阈值）：跌倒风险：≤24分为低风险，25-44分为中风险，45-99分为高风险，≥100分为极高风险压疮风险：≤12分为极高危，13-14分为高危，15-17分为中危，≥18分为低危DVT风险：0-1分为低危（基础预防），2-4分为中危（物理预防），≥5分为高危（药物+物理预防）该区域需明确标注“综合风险等级”（如“高风险（跌倒+DVT）”），便于医护快速识别核心风险。（四）干预措施建议区针对各风险维度的等级，匹配循证干预措施，示例：跌倒高风险：使用床栏、悬挂“防跌倒”标识、协助如厕/活动、穿防滑鞋、调整病房照明压疮极高危：每2小时翻身、使用减压床垫、营养支持、皮肤清洁与保湿DVT高危：低分子肝素抗凝、间歇充气加压装置（IPC）、踝泵运动指导自杀高风险：24小时专人陪护、心理科会诊、移除危险品、家属健康宣教措施需具体、可操作，明确责任人和执行时间节点。（五）动态评估记录区记录评估的时间线与病情变化关联：首次评估：入院后24小时内完成再次评估：病情变化（如手术、出血、意识改变）、治疗调整（如使用镇静药、停用抗凝剂）、转科/出院前评估人签名与日期：确保责任可追溯措施落实反馈：记录干预后的效果（如“跌倒风险降至中危，患者已掌握踝泵运动”）三、填写与使用规范（一）填写要求1.准确性：病史采集需结合病历、家属陈述、患者自诉，避免主观臆断（如“营养状态”需参考近期体重、实验室指标）。2.及时性：入院、术后、病情突变时需在规定时间内（如2小时）完成评估，确保风险识别无延迟。3.客观性：评分需基于可观察的行为或客观指标（如“步态不稳”需结合查体，而非家属描述）。（二）多学科协作机制医师：明确诊断相关风险（如肿瘤患者DVT风险、精神疾病患者自杀风险），开具预防性医嘱。护士：执行评估、落实护理措施、动态观察并反馈风险变化。营养师：参与营养状态评估，制定个体化膳食方案（如压疮患者高蛋白饮食）。心理治疗师：对自杀高风险患者开展心理干预，指导家属沟通技巧。（三）动态管理与质量改进建立“风险评估-措施落实-效果评价”闭环：每周回顾高风险患者的干预效果，调整措施（如压疮未改善时更换减压设备）。定期分析不良事件数据：通过评估表记录，统计各风险维度的发生率，优化评估指标（如新增“术后疼痛”对跌倒风险的影响）。四、注意事项1.工具适配性：不同专科（如骨科、精神科、ICU）需在通用模板基础上，补充专科特色风险（如ICU患者谵妄风险、骨科患者VTE风险）。2.人员培训：组织医护人员学习评估工具的评分标准（如Braden量表的“移动能力”定义），通过案例考核确保一致性。3.法律合规性：评估表作为医疗文书，需妥善保存（电子/纸质），记录需清晰可辨，避免涂改（如需修改，需注明“修正”并签名）。五、总结住院病人风险评估表是医疗安全管理的“导航仪”，其格式设计需兼顾全面性（覆盖核心风险）、精