儿童急性淋巴细胞白血病的化疗方案及支持治疗诊疗指南及操作规范

儿童急性淋巴细胞白血病的化疗方案及支持治疗诊疗指南及操作规范儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）的化疗方案制定需基于危险度分层，主要依据初诊年龄、白细胞计数（WBC）、融合基因（如BCRABL1、KMT2A重排）、免疫表型（TALL）及微小残留病（MRD）水平等，分为低危（LR）、中危（IR）、高危（HR）三组。一、化疗方案（一）诱导缓解治疗（4周）目标为第29天骨髓达完全缓解（CR，原幼淋<5%）。经典方案为VDLP（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）：长春新碱（VCR）：1.5mg/m²（最大2mg），静脉注射，第1、8、15、22天；柔红霉素（DNR）：30mg/m²，静脉滴注，LR组第1、8天，IR/HR组第1、8、15天（总量≤120mg/m²）；左旋门冬酰胺酶（LASP）：500010000U/m²，肌内注射或静脉滴注，LR组8次（第9、11、13、15、17、19、21、23天），IR/HR组10次（增加第25、27天）；过敏者换用培门冬酶（2500U/m²，每14天1次，共4次）；泼尼松（Pred）：60mg/m²/d（最大60mg），分3次口服，第128天，第29天起每3天减1/4量，第36天停用。TALL或HR组可加用环磷酰胺（CTX）600mg/m²，第1天静脉滴注（需美司钠解救）。（二）巩固治疗（48周）根据危险度调整方案：LR组：CAM方案（环磷酰胺+阿糖胞苷+6巯基嘌呤）CTX：1000mg/m²，静脉滴注（第1天，美司钠解救）；阿糖胞苷（AraC）：75mg/m²，皮下注射，每12小时1次，第25天、912天；6巯基嘌呤（6MP）：50mg/m²/d，口服，第114天。IR组：增加蒽环类或门冬酰胺酶，如VDLP序贯CAM，或HDMTX（大剂量甲氨蝶呤）3g/m²（第1天，60%静推+40%持续滴注24小时，亚叶酸钙解救）联合LASP6000U/m²（第3天）。HR组：HDMTX（5g/m²）联合LASP（第3天），或COAD方案（CTX+VCR+AraC+DNR）强化。（三）庇护所预防（贯穿全程）中枢神经系统（CNS）预防是关键，采用鞘内注射（IT）联合全身化疗：IT药物：甲氨蝶呤（MTX）+阿糖胞苷（AraC）+地塞米松（Dex），剂量按年龄调整：<1岁：MTX6mg、AraC15mg、Dex2mg；12岁：MTX8mg、AraC20mg、Dex2mg；23岁：MTX10mg、AraC25mg、Dex2mg；>3岁：MTX12mg、AraC30mg、Dex2mg。频率：LR组诱导期2次、巩固期2次，共46次；IR/HR组诱导期3次、巩固期3次，共68次；初诊CNS受累（CNS3）者诱导期每周2次直至脑脊液正常，之后每2周1次至6次。（四）维持治疗（23年）核心为6MP+MTX，联合定期强化：6MP：5075mg/m²/d，睡前口服，持续给药；MTX：2030mg/m²，每周1次口服；强化治疗：每812周予VD（VCR+DNR）或VDLP再诱导（剂量同诱导期，LASP4次），HR组每6周强化1次。维持结束时间：女孩2年，男孩2.53年（TALL延长至3年）。二、支持治疗（一）感染预防与控制环境：WBC<1×10⁹/L时住层流床，限制探视；抗菌：发热（>38.5℃）时立即血培养，经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦+万古霉素），48小时无效加用抗真菌（伏立康唑/米卡芬净）；抗病毒：既往疱疹病毒感染史者予阿昔洛韦20mg/kg/d预防；免疫支持：IgG<4g/L时静脉注射免疫球蛋白0.4g/kg，每3周1次。（二）成分输血红细胞：Hb<70g/L或有缺氧症状时输注辐照红细胞（1015ml/kg）；血小板：PLT<20×10⁹/L或有出血时输注辐照血小板（510ml/kg），颅内出血时PLT维持>50×10⁹/L。（三）代谢并发症管理肿瘤溶解综合征（TLS）：高危（WBC>100×10⁹/L、LDH>1000U/L）者化疗前24小时开始水化（3000ml/m²/d）、碱化（碳酸氢钠维持尿pH6.57.0），口服别嘌醇200300mg/m²/d（或非布司他40mg/d），监测电解质（K⁺、P³⁻、Ca²⁺）及尿酸，严重者行血液净化；高血糖（LASP相关）：监测空腹及餐后血糖，>11.1mmol/L时予胰岛素皮下注射；胰腺炎（LASP相关）：禁食、胃肠减压，静脉营养，生长抑素12μg/kg/h持续泵入。（四）靶向与免疫治疗Ph+ALL：诱导期即联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如伊马替尼300mg/m²/d（最大400mg）或达沙替尼5070mg/m²/d（分2次），持续至维持结束；复发/难治ALL：CD19CART细胞治疗（如Tisagenlecleucel），预处理方案为氟达拉滨30mg/m²/d（第5至3天）+环磷酰胺300mg/m²/d（第5至3天），回输后监测细胞因子释放综合征（CRS），≥2级CRS予托珠单抗8mg/kg（最大800mg），神经毒性予地塞米松0.51mg/kg/d。（五）毒性监测与处理心脏毒性（DNR累积）：每3个月行心超监测左室射血分数（LVEF），LVEF<50%时停用蒽环类；神经毒性（VCR）：表现为手足麻木、便秘，予维生素B1/B12（1020mg/d）及乳果糖缓泻；凝血异常（LASP）：监测纤维蛋白原（FIB）、D二聚体，FIB<1g/L时输注新鲜冰冻血浆（1015ml/kg）。（六）MRD监测与调整诱导第15天（骨髓）、第29天（骨髓+外周血）、巩固后、维持每3个月检测MRD（流式细胞术或PCR）。MRD≥10⁻⁴者升级为HR组，加用靶向治疗或提前行异基因造血干细胞移植（alloHSCT）。（七）营养与长期随访营