耳鼻喉科耳内镜下鼓膜穿孔修补术诊疗指南及操作规范

耳鼻喉科耳内镜下鼓膜穿孔修补术诊疗指南及操作规范定义耳内镜下鼓膜穿孔修补术是利用耳内镜技术，在直视下对鼓膜穿孔进行修复的手术方法，旨在恢复鼓膜的完整性和正常功能，提高听力，预防中耳感染。适应证1.鼓膜穿孔经保守治疗36个月无自愈倾向，且穿孔边缘有纤维组织增生者。2.外伤性鼓膜穿孔3个月以上未愈合者。3.慢性化脓性中耳炎静止期，干耳13个月以上，咽鼓管功能正常或可恢复正常者。4.纯音听力测试显示传导性聋，气骨导差大于20dBHL者。5.患者有提高听力的愿望，且无手术禁忌证。禁忌证1.急性上呼吸道感染、急性中耳炎发作期，需在感染控制后23个月再考虑手术。2.鼓室或乳突有肉芽、胆脂瘤等病变，或伴有中耳积液，需先处理这些病变。3.咽鼓管功能严重障碍，无法恢复者。4.严重的全身性疾病，如未控制的高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍等，经评估不能耐受手术者。5.精神疾病患者不能配合手术者。术前评估1.病史采集详细询问患者耳流脓、听力下降的时间、程度、发作频率，有无耳痛、耳鸣、眩晕等伴随症状。了解既往耳部外伤史、手术史、药物过敏史等。询问全身疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。2.耳部检查耳镜检查：观察鼓膜穿孔的部位、大小、形状，穿孔边缘的情况，鼓室黏膜有无充血、水肿、肉芽等病变。纯音听力测试：评估听力损失的程度和类型，确定气骨导差。声导抗测试：了解中耳的功能状态，判断咽鼓管功能是否正常。耳声发射测试：评估内耳功能。3.影像学检查颞骨CT扫描：明确中耳、乳突的结构，排除中耳胆脂瘤、肉芽等病变。4.实验室检查血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查等，评估患者的一般状况和手术耐受性。心电图检查，了解心脏功能。术前准备1.患者准备向患者及家属详细解释手术的目的、方法、可能出现的并发症及预后，取得患者及家属的理解和配合，并签署手术知情同意书。术前3天开始用抗生素滴耳液滴耳，清洁外耳道。术前1天剃除耳周毛发，范围距耳郭57cm，女患者应将头发梳向对侧并固定。术前禁食68小时。2.物品准备耳内镜设备及相关器械，包括不同角度的耳内镜、手术显微镜（必要时备用）、微型手术器械（如鼓膜刀、剥离子、显微剪等）。移植材料，常用的有颞肌筋膜、耳屏软骨膜等，术前需准备好相应的取材器械。手术缝线，如50或60丝线。局部麻醉药，如1%利多卡因加适量肾上腺素。手术步骤1.麻醉一般采用局部麻醉，对于小儿或不能配合的患者可采用全身麻醉。局部麻醉时，用1%利多卡因加适量肾上腺素浸润麻醉外耳道皮肤及鼓膜表面。2.耳内镜置入患者取仰卧位，头偏向对侧。常规消毒铺巾后，将耳内镜经外耳道缓慢置入，调整角度，清晰暴露鼓膜穿孔部位及周边结构。3.穿孔边缘处理用鼓膜刀或剥离子轻轻刮除穿孔边缘的上皮，形成新鲜的创面，以利于移植材料的贴附和生长。注意操作要轻柔，避免损伤中耳结构。4.移植材料取材若采用颞肌筋膜作为移植材料，于耳后作一小切口，分离皮下组织，暴露颞肌筋膜，切取适当大小的筋膜组织，修剪后备用。若采用耳屏软骨膜，可在耳屏前方作切口，切取软骨膜。5.移植材料放置采用内植法、外植法或夹层法将移植材料放置于鼓膜穿孔处。内植法：将移植材料经穿孔处放入鼓室内，贴附于鼓膜穿孔的内侧面。外植法：将移植材料覆盖于鼓膜穿孔的外侧面，与穿孔边缘贴合。夹层法：先将鼓膜上皮层与纤维层分离，然后将移植材料置于两者之间。6.固定移植材料用手术缝线或生物胶将移植材料固定于穿孔边缘，确保移植材料与穿孔边缘紧密贴合。7.填塞外耳道用明胶海绵或凡士林纱条轻轻填塞外耳道，起到固定移植材料和保护创面的作用。8.术毕处理缓慢拔出耳内镜，清理外耳道血迹，用无菌纱布覆盖耳道口。术后处理1.一般处理术后患者取平卧位或健侧卧位，避免压迫术耳。观察患者的生命体征、耳部疼痛及有无出血等情况。全身应用抗生素35天，预防感染。2.耳部护理保持外耳道清洁干燥，避免污水入耳。术后1周内避免用力擤鼻，以防气流冲击导致移植材料移位。术后1周左右取出外耳道填塞物，观察移植材料的生长情况。3.听力监测术后1个月、3个月、6个月分别进行纯音听力测试，评估听力恢复情况。4.随访术后定期随访，一般术后1周、2周、1个月、3个月、6个月各随访1次，观察鼓膜愈合情况，有无感染、穿孔复发等并发症。并发症及处理1.出血术后少量出血可通过压迫止血，如用明胶海绵填塞外耳道。若出血较多，需及时查找出血点，重新进行止血处理，必要时可在耳内镜下电凝止血。2.感染表现为耳部疼痛、流脓、发热等症状。应加强抗感染治疗，根据细菌培养和药敏试验结果选用敏感抗生素。同时，清理外耳道脓性分泌物，保持引流通畅。3.移植材料移位或脱落若发现移植材料移位或脱落，可根据情况重新调整或再次进行移植手术。4.耳鸣、眩晕部分患者术后可能出现耳鸣、眩晕等症状，一般可给予神经营养药物、改善微循环药物等对症治疗，多数患者症状可逐渐缓解。5.听力改善不佳可能与移植材料未成活、中耳粘连、咽鼓管功能障碍等因素有关。需进一步检查评估，针对不同原因进行相应处理，如再次手术、咽鼓管吹张等。术后康复指导1.休息与活动术后1周内注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动。逐渐增加活动量，但3个月内避免跳水、游泳等可能导